Wer zahlt was bei Therapie und Reha?

Hier erklären wir, was Krankenkasse oder Rentenversicherung bei der Therapie der Schuppenflechte oder Psoriasis arthritis bezahlen und was nicht.

Die tatsächlichen Leistungen der Sozialversicherungen bleiben nicht gleich. Wenn ein Sozialgesetz geändert wird, geschieht das aus politischen Gründen. Einzelne konkrete Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen werden – nach sachlichen Erwägungen – im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zwischen Ärzten und Krankenkassen ausgehandelt. Im Zweifelsfall frag sicherheitshalber bei Deiner Krankenkasse oder der Unabhängigen Patientenberatung nach.

Welche Psoriasis-Therapie zahlt die gesetzliche Krankenkasse?

Grundsätzlich gilt, dass die Kasse alle für die Schuppenflechte zugelassenen Therapien und Medikamente bezahlen muss.

• Dazu gehören äußerlich aufzutragende Wirkstoffe, wenn sie verschreibungspflichtig sind. Rezeptfreie dagegen werden nicht erstattet. Cremes mit Mahonia aquifolium, Weihrauch und teer- oder schieferölhaltige Präparate müssen die Patienten selbst bezahlen. Ausnahmen: Das Teer-Shampoo Tarmed oder gleichartige Rezepturen. Außerdem zahlen die Kassen bei Psoriasis salizylsäurehaltige Zubereitungen.
• Calcineurin-Inhibitoren (Elidel, Protopic) sind nicht bei der Psoriasis zugelassen. Sie dürfen nur verschrieben werden, wenn der Patient gleichzeitig an einem atopischen Ekzem (Neurodermitis) leidet. Vorsicht: Diese Wirkstoffgruppe ist innerhalb der Dermatologie umstritten.
• UV-Bestrahlung und PUVA als Selektive Ultraviolette Phototherapie darf der niedergelassene Arzt abrechnen (EBM Abrechnungsziffer 30430).
• Eine ambulante Balneophototherapie (außerhalb eines Klinikaufenthalts) wird von den Kassen übernommen. Sie muss aber vorher genehmigt werden. Laser-Bestrahlung müssen die Patienten stets selbst bezahlen.
• Bei Heimbestrahlungsgeräten beteiligt sich die Kasse eventuell an den Kosten. Ein Bestrahlungskamm wird zu 100 % übernommen. Bei größeren Geräten muss der Patient nachweisen, dass eine Bestrahlung in der Arztpraxis für ihn persönlich nicht zumutbar ist (beruflich bedingt, zu lange Anfahrt, körperliche Behinderung o.ä.).
• Alle innerlich wirkenden Präparate sind rezeptpflichtig. Sie werden deshalb grundsätzlich von der Kasse bezahlt. Biologika übernehmen die Kassen unter Umständen nur dann, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind: Zum Beispiel, wenn andere Medikamente nicht angemessen gewirkt haben oder der Patient sie nicht verträgt. Inzwischen dürfen viele Biologika aber direkt verschrieben werden, d.h. es müssen nicht erst andere (billigere) Medikamente ausprobiert werden. Das gilt für Patienten, die sehr schwer von der Schuppenflechte betroffen sind.
• Alternativen, wie z.B. naturheilkundliche Mittel oder eine Ichthyo-Therapie (Knabberfische) werden grundsätzlich nicht erstattet. Es gibt aber einige gesetzliche Krankenkassen, die als freiwillige Leistung durchaus alternative Behandlungen bezahlen. Wer sich dafür interessiert, kann Einzelheiten bei Krankenkassen oder der UPD erfragen bzw. im Internet recherchieren.
• Die Behandlung in einer naturheilkundlich ausgerichteten Klinik dagegen kann sehr wohl übernommen werden. Das setzt aber voraus, dass der Patient dort (stationär) eingewiesen ist.
• Homöopathische Leistungen werden nur dann erstattet, wenn sie von einem Vertrags- („Kassen“-) Arzt mit entsprechender zusätzlicher Ausbildung erbracht werden.

Welche erstattungsfähigen Maßnahmen gibt es bei Psoriasis arthritis?

Schon bei den ersten Anzeichen von Gelenkbeschwerden ist es dringend geraten, vom Arzt feststellen zu lassen, ob es sich um eine Psoriasis Arthritis (PsA) handelt. Wer sich zu spät behandeln lässt riskiert, dass die Gelenke für immer kaputt gehen. Bei Verdacht sollte man möglichst zu einem Rheumatologen gehen. Da es aber nicht so viele davon gibt, wissen inzwischen auch viele Dermatologen, wie man eine Psoriasis Arthritis diagnostiziert.

Alle zugelassenen, schulmedizinischen Medikamente gegen Psoriasis arthritis werden von den Krankenkassen bezahlt. Das trifft ebenfalls auf die radioaktive Bestrahlung der Gelenke (Radiosynoviorthese; RSO) zu. Naturheilkundliche Mittel (von Weihrauch bis zum Teufels­krallenwurzel-Trockenextrakt) müssen dagegen immer privat bezahlt werden.

Die Kosten für eine Kältekammer-Therapie übernimmt die Kasse nur, wenn sie innerhalb eines Krankenhaus-Aufenthalts stattfindet. Wer ambulant in die Kältekammer will, muss das mit seiner Kasse persönlich aushandeln. Es gibt Kassen, die erstatten einen Teil der Kosten, wenn eine medizinische Verordnung durch den behandelnden Arzt. vorliegt.

Obgleich Bewegung bei PsA extrem wichtig ist, werden physiotherapeutische Maßnahmen (Massagen, Physiotherapie) nur sparsam verschrieben. Der Arzt kann aber „Rehabili­tationssport“ oder „Funktionstraining“ verschreiben. Die Krankenkassen genehmigen dann 50 Anwendungen für 18 Monate. Man kann sich bei der eigenen Kasse danach erkundigen, ob zusätzlich private sportliche Aktivitäten bezuschusst werden. Trainiert werden müssen vor allem die Muskeln, um die Gelenke zu entlasten. Damit ist nicht Ausdauertraining gemeint.

Werden die Ausgaben für Hautpflege erstattet?

Nein, da sie vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht als „verordnungsfähige Arzneimittel“ angesehen werden. So diene z.B. Harnstoff (Urea) der Pflege und nicht der Therapie. Dermatologen dagegen sprechen bei Pflegemitteln von „Basis-Therapie“, mit der Hautkrankheiten und Schübe abgemildert werden können.

Ausnahme: Wenn die Schuppenflechte als Berufskrankheit anerkannt ist (s.u.), muss die gesetzliche Unfallversicherung auch die Ausgaben für Pflegemittel übernehmen.

Wer muss nichts zuzahlen?

Für alle gesetzlich Versicherten gilt eine Höchstgrenze für Zuzahlungen: 2% des Brutto­einkommens. Schwerwiegend chronisch Kranke müssen sogar nur 1% ihres Brutto­einkommens zuzahlen. Das betrifft Rezepte für Medikamente, Heilmittel und häusliche Krankenpflege sowie Krankenhausaufenthalte. Wer dennoch mehr aufwenden muss, kann sich von der Krankenkasse von der Zuzahlung befreien lassen: Entweder ab dem Zeitpunkt, von dem ab die Summe erreicht ist für den Rest des Jahres. Oder für ein ganzes Jahr im voraus, wenn man den Höchstbetrag der Kasse vorab überweist.

Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind von Zuzahlungen zu rezeptpflichtigen Medika­menten völlig befreit. Bei Kindern unter 12 Jahren werden auch rezeptfreie Medikamente von den Kassen übernommen, wenn sie ärztlich verordnet wurden.

Es kann sein, dass man für ein bestimmtes Arzneimittel nichts zuzahlen muss. In dem Fall hat eine Krankenkasse mit einer Pharmafirma einen Rabattvertrag ausgehandelt. Der Patient bekommt dann den verschriebenen Wirkstoff in Form des Präparates dieser Firma.

Wer gilt als „schwerwiegend“ chronisch krank?

Psoriatiker werden von den Krankenkassen nicht automatisch als „Chroniker“ eingestuft. Sie müssen das beantragen. Dazu gibt es direkt vom Arzt eine Bescheinigung.

Der G-BA hat sich darauf festgelegt, dass die 1 % – Regelung nur für „schwerwiegend“ chronisch Kranke gelten soll. Das sind Patienten, die wegen derselben Krankheit dauerhaft in Behandlung sind und mindestens einmal im Quartal den Arzt aufsuchen müssen. Psoriatiker müssen

• zu 60 % behindert oder erwerbsgemindert sein oder
• in Pflegestufe zwei oder drei eingestuft sein oder
• auf eine kontinuierliche medizinische Versorgung angewiesen, um zu verhindern, dass ihre Lebensqualität dauerhaft beeinträchtig ist.

Für Psoriatiker, die weder schwer behindert noch pflegebedürftig sind, heißt es, ihrem Arzt deutlich zu machen, wie stark ihre Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt wäre, wenn sie nicht ärztlich versorgt werden. Der dafür vorgesehene (DLQI-) Fragebogen ist lückenhaft und berücksichtigt kaum die Einschränkungen von älteren Patienten. Deshalb sollte man dem Arzt ausführlich seine persönlichen Einschränkungen darstellen. Das können zum Beispiel sein:

• Wer deutlich sichtbare Plaques hat, traut sich nicht, am öffentlichen Leben teilzu­nehmen, weil er nicht angestarrt oder abgelehnt werden will (individuelle Beispiele wie Sport, Kultur, Vereinsleben, einkaufen und bezahlen).
• Wer deutlich sichtbare Plaques hat, ist gehemmt, neue Partner oder Freunde kennen zu lernen, wirkt oft unattraktiv auf andere und wird offen gemobbt oder ausgegrenzt.
• Wer unter Juckreiz leidet, schläft nachts schlecht, ist am nächsten Tag unaus­geschlafen und weniger leistungsfähig bzw. macht Fehler.
• Wer unter Juckreiz leidet, kratzt sich die Stellen blutig, versucht diese offenen Wunden zu verbergen und muss mit Infektionen rechnen.
• Wer unter Psoriasis arthritis leidet, kann sich viel schlechter oder kaum noch bewegen, kann viele notwendigen Handgriffe im Haushalt, aber auch bei der Freizeitbeschäftigung nicht oder nur eingeschränkt und unter Schmerzen ausführen.

Gibt es für Rentner oder Arbeitslose Spezialregelungen bezüglich der Kostenerstattung?

Empfänger von Arbeitslosengeld II dürfen gegenüber dem Jobcenter bzw. der Bundesagentur für Arbeit einen Mehrbedarf geltend machen, wenn das zur medizinischen Grundversorgung erforderlich ist. Es gab bisher (nur) einen einzigen Fall eines Neurodermitikers, der vor Gericht den Mehrbedarf erstritten hatte. Psoriatiker sollten das zum Beispiel mit den hohen Ausgaben für harnstoffhaltigen Pflegemittel oder besondere Diäten versuchen.

Empfänger von Arbeitslosengeld I oder Rentner sollten alle Belege über Praxisgebühren, Zuzahlungen für „erstattungsfähige“ Medikamente, Heilmittel, Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe und stationäre Unterbringung sammeln. Wenn sie mehr als 2 % bzw. 1 % ihres ALG oder ihrer Rente ausgegeben haben, sollten sie sich sofort von der Krankenkasse für den Rest des Jahres von allen Zuzahlungen befreien lassen.

Wie sieht es mit Rehabilitationsmaßnahmen innerhalb Deutschlands aus?

Reha-Maßnahmen, deren Zweck es ist, die „Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen“, werden von der Deutschen Rentenversicherung durchgeführt. Sie müssen dort beantragt werden. Reha-Maßnahmen, deren Zwecke es ist, den „allgemeinen Gesundheitszustand wieder herzustellen“, werden von der gesetzlichen Krankenkasse finanziert. Sie müssen dort beantragt werden.

Die Versicherungsträger lehnen nach unserer Erfahrung viele Reha-Anträge erst einmal ab. Aber wenn der Patient Widerspruch einlegt, steigt die Chance, dass der Reha-Antrag bewilligt wird. Wir raten den Antragsstellern, beim Reha-Antrag oder dem Widerspruch sich nicht nur vom Hautarzt, sondern vor allem von der gewünschten Reha-Klinik beraten zu lassen. Die Kliniken wissen am besten, bei welchen Begründungen ein Antrag nur schwer abgelehnt werden kann. Sollten auf dem Reha-Antrag mehrere Krankheiten aufgeführt werden, muss Psoriasis oder Psoriasis Arthritis unbedingt als erste oder zweite genannt werden. Sonst kann es passieren, dass man in der Klinik auf die ersten beiden genannten Krankheiten, nicht aber auf Schuppenflechte behandelt wird.

Psoriasis Patienten müssen nicht, wie andere, vier Jahre warten, bis sie eine neue Reha-Maß­nahme beantragen können. Anträge können jederzeit gestellt werden, wenn es „aus gesund­heitlichen Gründen dringend erforderlich ist“ (§40 SGB V bzw. §12 SGB VI).

Wer entscheidet über den Antrag?

Eine Reha-Maßnahme wird dann beantragt, wenn der Hautarzt sie entsprechend verordnet. Meist wird bei Reha-Maßnahmen nach Aktenlage entschieden. Aber manche Antragsteller müssen sich beim Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) oder dem der Renten­versicherung vorstellen. Wenn der begutachtende Arzt kein Dermatologe ist, kann allein das ein Grund sein, Widerspruch gegen eine Ablehnung einzulegen. Kein fachfremder Arzt kann aktuell darüber informiert sein, was in den vergangenen Jahren über die Psoriasis und ihren Einfluss auf die Lebensqualität bekannt geworden ist.

Wie sieht es mit Kuraufenthalten im Ausland aus?

Schon seit Jahren gibt es den Begriff „Kur“ nicht mehr im Sozialgesetzbuch, auch wenn er in Prospekten der Anbieter von Gesundheitsreisen weiterhin verwendet wird.

Die Deutsche Rentenversicherung genehmigt keine Reha-Maßnahmen am Toten Meer. Die Krankenkassen dagegen zahlen Aufenthalte am Toten Meer. Wir raten aber, sich vor der Beantragung bei Veranstaltern zu erkundigen, die solche Reisen organisieren. Sie kennen sich am besten darin aus, welchen Begründungen sich die Kassen nicht verschließen können.

Ein Arztbesuch in einem EU-Land wird immer übernommen. Dafür reicht die Versichertenkarte. Die stationäre Behandlung in einem Krankenhaus eines EU-Landes muss vorher genehmigt werden.

Es ist möglich, sich bis zu drei Wochen in einer Kurklinik im EU-Ausland behandeln zu lassen. Bekannt sind preisgünstige Angebote aus Polen, Tschechien, Kroatien, Slowakei oder Ungarn. Reise, Unterkunft und Verpflegung müssen vom Patienten immer selbst bezahlt werden. Aber die Krankenkasse beteiligt sich an den Therapiekosten. Ein Antrag auf „Zuschuss zu einer ambulante Vorsorgemaßnahme ist möglich, wenn

• der ausgewählte Kurort staatlich und kassenärztlich anerkannt ist,
• der Hautarzt bescheinig hat, dass die Kur notwendig und zu befürworten ist.

Dieser Zuschuss wird aber erst nachträglich gezahlt, muss also vorher ausgelegt werden. Dazu muss man die Rechnung der Kurklinik mit genauer Aufstellung der bezahlten Anwendungen einreichen.

Welche Vorteile hat man bei der Reha, wenn man privat versichert ist?

Private Krankenkassen haben Psoriatiker nicht gerne als Mitglied. Sie sind teuer. Wer als Vorerkrankung „Psoriasis“ angibt, muss mit Risikozuschlägen meist zwischen 30 % und 80 % rechnen. Ist man aber erst einmal privat versichert, wird man in einer Reha-Klinik als Privat-Patient behandelt. Mit allen bekannten Vorteilen. Viele Therapie- und Diagnose-Möglichkeiten werden dann in der Klinik gemacht. Aber vorsichtig: Privatpatienten dürfen sich erst dann in einer Klinik anmelden, wenn sie vorher die Zusage ihrer privaten Krankenversicherung haben, dass die Kosten übernommen werden.

Psoriasis als Berufskrankheit

Zwischen 1995 und 2010 gab es in Deutschland 130 Fälle, in denen Psoriasis als Berufskrankheit anerkannt wurde. Das ist dann möglich, wenn wenn sie erstmals durch berufliche Einwirkungen am Arbeitsplatz ausbricht; aber auch wenn sie sich beruflich bedingt verschlimmert oder deutlich verändert. Dazu gehört immer der Nachweis, dass sie sich in der „arbeitsfreien Zeit“ deutlich bessert. Wer das an sich beobachtet hat, sollte das unbedingt der Hautärztin berichten und dokumentieren lassen.

Wenn die Schuppenflechte als beruflich verursacht anerkannt ist, ist nicht mehr die gesetzliche Krankenkasse, sondern die gesetzliche Unfallversicherung (Berufsgenossenschaft) für die Behandlungskosten zuständig. Die wesentlichen Vorteil: Es müssen alle notwendigen medizinischen Leistungen übernomen werden und nicht nur die finanziell vertretbaren. Auch die Pflegemittel (als „Basis-Therapie“) müssen bezahlt werden. Der Patient muss keine Zuzahlungen leisten.

Wer informiert oder berät über die Erstattung von Mitteln bei chronischen Kranken?

Patienten können sich helfen lassen von:
 
Unabhängige Patientenberatung Deutschlands
Telefon 08000 11 77 22 (kostenloser Anruf)
Türkisch (08000 11 77 23) und Russisch (08000 11 77 24) jeweils montags und mittwochs von 10.00 bis 12.00 sowie von 15.00 bis 17.00 Uhr.
 
Örtliche Verbraucherzentrale Patientenberatung

örtliche Kassenärztliche Vereinigung – Patientenberatung

Stiftung Gesundheit e.V. (Telefon 0800 073 24 83 , kostenloser Anruf, Mo.–Fr. 9-17 Uhr)

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