Balneophototherapie – das sind die wichtigsten Fakten

Die Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris) kann mit der Balneophototherapie behandelt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GB-A) hat festgelegt, dass die Therapie für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris eine Kassenleistung ist. Mittelschwer beginnt für den G-BA, wenn der PASI-Score höher als 10 ist. Ausgenommen sind Betroffene mit einer Psoriasis vulgaris, die vor allem an Händen und Füßen "sitzt". Dann gilt der Grenzwert nicht und der Patient kann eine Bade-PUVA-Behandlung bekommen.

Balneophototherapie – die Fakten

Bestrahlung mit UV-Licht ist bei Psoriasis dann eine Therapie-Möglichkeit, wenn Cremes, Salben oder Gels nicht mehr ausreichen, aber ein innerliches Medikament noch nicht angebracht ist. Eine UV-Therapie kann aber auch dann eingesetzt werden, wenn die Wirkung eines Medikaments verstärkt werden soll. Das kann ein rein äußer­lich anzuwendendes Präparat sein, aber auch ein innerlich einzu­nehmendes. Aber: Auf die Gelenke wirken UV-Strahlen nicht.

Das Wort „Balneo“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Bad“. Bei der Balneophototherapie baden (oder duschen) die Patienten in speziellem Wasser und werden mit UV-Licht bestrahlt. „Speziell“ bedeutet, das Wasser ist mit Salz angereichert oder mit einer Lösung, die licht-empfindlich macht.

Seitdem es neue, hochwirksame Medikamente für schwer an Psoriasis-Erkrankte gibt, ist die Bedeutung der Balneophototherapie innerhalb der Dermatologen umstritten. Diejenigen unter ihnen, die vor allem mit Biologika behandeln, halten Bestrahlungen für über­holt; vor allem dann, wenn schon mal ein innerliches Medikament gegeben wurde. Sie verweisen darauf, dass UV-Bestrahlung wegen der möglichen Hautkrebs-Gefahr gefährlich sein kann.

Die Verfechter einer Bestrahlungs-Therapie argumentieren genau gegenteilig: Sie verweisen auf Studien, nach denen die Balneophototherapie der ersten Generation der Biologika (TNF-Alpha-Blocker) überlegen sei. Ein erhöhtes Hautkrebsrisiko sei bei Bestrahlungs-Patienten bisher noch nicht auffällig aufgetreten – trotz über 50-jähriger Bestrahlungspraxis.

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für eine Balneophototherapie bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris bzw. mit Psoriasis an Händen und Füßen (Psoriasis palmoplantaris). Es werden 35 Anwendungen bezahlt. Danach ist eine 6-monatige Pause vorgeschrieben.

Es gibt verschiedene Methoden der Balneophototherapie.

• Bei Variante 1 baden die Patienten in einer 10-prozentigen Lösung mit Salz vom Toten Meer und werden gleichzeitig mit UVB-Licht oder UVA –Licht bestrahlt. Dieses Verfahren heißt „TOMESA“, als Abkürzung von „Totes Meer Salz“.
• Die meisten Kliniken oder Dermatologen bieten Variante 2 an: Bei der sind die Patienten zuerst für 20 Minuten in einer Badewanne und werden danach mit UVB-Licht bestrahlt. Die Wanne enthält warmes Leitungswasser. Die Patienten sind in eine Plastikfolie gehüllt, in die vier bis zehn Liter einer 25-prozentigen Kochsalz-Lösung (Sole) gegossen wurde („Folien-Vollbad“). So muss nur relativ wenig Salz in geringer Menge Wasser gelöst werden.
• „Bade-PUVA“ heißt die Variante 3, bei dem die Patienten den gesamten Körper oder nur ihre Hände und Füße zuerst 20 Minuten in einer lichtsensibilisierenden Lösung (Wirkstoff Psoralen) baden oder damit duschen. Danach werden sie mit UVA-Licht bestrahlt. „PUVA“ ist die Abkürzung für Psoralen + UVA.

Es ist schwer zu entscheiden, welche dieser drei Varianten am wirkungsvollsten ist. Das Institut für Qualitätsentwicklung und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ (IQWiG) hat im Juni 2006 dazu einen Bericht vorgelegt. Darin geht man davon aus, dass alle Varianten der Balneophototherapie besser sind als eine rein „trockene“ UVB-Bestrahlung.

Auch scheinen alle Varianten der Balneophototherapie die Haut­erscheinungen zu verbessern. Die Patienten bleiben längere Zeit erscheinungsfrei. Nicht einig sind sich die Experten bei der Frage, welches der Verfahren am besten wirkt. DasIQWiGhat festgestellt, dass in den meisten durchgeführten Studien behauptet werde, UVB Schmalband-Spektrum (311 Nanometer) mit Sole wirke deutlich besser, als Bade-PUVA. Das bedeutet, Patienten müssten bei der Variante 2 (s.o.) nachfragen, welches UVB-Spektrum verwendet wird. Manche bestrahlen nämlich mit UVB Breitbandspektrum. Bei TOMESA wird immer mit UVB 311 nm + UVA-Licht bestrahlt.

Die Bestrahlungs-Experten der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft(DDG) vertreten einen anderen Standpunkt: Für sie ist die PUVA-Therapie „Königsdisziplin“ unter den Bestrahlungsarten. Damit könne erreicht werden, dass 87 bis 100 Prozent der Plaques abheilen (PASI 87 bis 100). Das gelte vor allem für schwere Psoriasis- und Neurodermitis- Fälle. Trotzdem wird empfohlen, PUVA erst dann einzusetzen, wenn Schmalband-UVB nach acht Wochen nicht anschlägt.

Bis 1989 wäre PUVA von den Hautärzten relativ „hemmungslos“ eingesetzt worden, gibt Professor Adrian Tanew zu. Er ist einer der DDG-Experten. Damals sei deshalb das Krebsrisiko deutlich höher gewesen als bei anderen Bestrahlungsarten. Heutzutage würde der PUVA-Einsatz genau kontrolliert, um diese Gefahr deutlich zu verringern. Die Bestrahlungs-Dosis könne herabgesetzt werden, wenn gleichzeitig ein innerliches Medikament gegeben wird. Auf keinen Fall aber darf der Wirkstoff Ciclosporin während oder nach einer PUVA-Therapie eingenommen werden. Dadurch würde das Hautkrebs-Risiko erheblich steigen. Diese Gefahr würde dagegen durch das Medikament Neotigason® verringert werden.

Generell, so die Befürworter, habe eine Balneophototherapie keine schwerwiegenden Nebenwirkungen und es seien keine Todesfälle bekannt geworden –  mit modernen Geräten und bei Verringerung der heutzutage bekannten Risiken. Schließlich habe man seit 50 Jahren Erfahrungen mit UV-Bestrahlungen bei Schuppenflechte. Gerade in Zeiten hochpreisiger Medikamente, die meist lebenslang genommen werden müssen, seien Bestrahlungen einschließlich Balneophototherapie deutlich billiger und würde bei Erfolg beendet.

Die Kritiker halten medizinische UV-Bestrahlung und Balneophototherapie nicht mehr für zeitgemäß. Sie weisen auf langfristige Nebenwirkungen hin, wenn regelmäßig bestrahlt wird. Die Haut vergesse nicht, d.h. die Wirkung der UV-Strahlung auf die Zellen wird angehäuft (kumuliert). Dadurch altert die Haut vorzeitig und das Hautkrebs–Risiko erhöht sich. Und an Hautkrebs könne man durch­aus sterben. Wer sich also regelmäßig UV-Licht aussetzt, ob künstlich oder natürlich, müsse unbedingt alle zwei Jahre zur Früh­erkennung gehen („Hautkrebs-Screening“).

Außerdem müssen die Patienten ausreichend geschützt werden: UV-Brillen, Schutz erscheinungsfreier Hautareale, Sonnenschutz im Alltag. Bestrahlung sollte nicht gemacht werden, wenn die Patienten von vornherein ein größeres Hautkrebsrisiko haben, z.B. aufgrund ihres Berufes oder wenn in der Familie schon mehrere Fälle aufgetreten sind.

Es gibt pflanzliche Wirkstoffe, die die Lichtempfindlichkeit der Haut erhöhen, v.a. Johanniskraut. Patienten sollten unbedingt vorher die Hautärztin oder den Hautarzt darüber informieren, was sie an rezeptfreien Präparaten nehmen.

Wer bestrahlt wird, sollte möglichst Buch darüber führen, wie oft und wie stark sie oder er sich dem UV-Licht ausgesetzt hat (Bestrahlung­spass). Völlig abgeraten wird inzwischen von einer „Erhaltungs-Therapie“, das heißt es wird vorsorglich weiter bestrahlt, obwohl die Patienten erscheinungsfrei sind. Das gilt als unnötige zusätzliche Belastung der Haut.

Balneophototherapie werden in Kliniken und Hautarztpraxen angeboten. Wer wissen will, wo in seiner Nähe diese Behandlung angeboten wird, erfährt das beim Berufsverband der Deutschen Dermatologenim Internet: www.bvvd.de, Suche: „Anbieter der Balneo-Phototherapie im Überblick“.

Fragen und Antworten zur Balneophototherapie

Synchron oder asynchron?

Die Balneophototherapie kann synchron oder asynchron angewandt werden.

• Synchron heißt, dass der Patient in einer 10-prozentigen Lösung mit Salz vom Toten Meer badet und gleichzeitig mit UV-B-Licht (311 Nanometer) bestrahlt wird.
• Asynchron heißt, dass der Patient erst für 20 Minuten in ein "Folien-Vollbad" steigt und danach mit UV-B-Licht (Breitband oder 311 Nanometer) bestrahlt wird. Beim Folien-Vollbad liegt er in einer Badewanne, die mit warmem Leitungswasser gefüllt ist. Der Patient wird in eine Folie gehüllt, in die vier bis zehn Liter von einer 25-prozentigen Kochsalz-Lösung gegossen wurden.

Bade-PUVA heißt, dass der Patient (oder dessen Hände und Füße) 20 Minuten lang in einer lichtsensibilisierenden Lösung badet und danach mit UV-A-Licht bestrahlt wird.

Wer darf die Balneophototherapie anbieten?

Die Balneo-Phototherapie darf nur in einer "ärztlich geleiteten Betriebsstätte" geschehen.

Wie oft darf die Therapie angewendet werden?

Ideal sind drei bis fünf Behandlungen pro Woche. Eine Behandlungsserie darf 35 Behandlungen haben. Nach sechs Monaten kann eine neue Therapie-Runde begonnen werden - auch, wenn während der Behandlungsserie die Form der Balneophototherapie gewechselt wird.

Was muss der Arzt dem Patienten sagen und sicherstellen?

Der Arzt muss den Patienten aufklären - auch über mögliche Nebenwirkungen wie die Entwicklung eines Malignoms oder Wechselwirkungen mit Medikamenten.

Der Arzt muss während der Behandlung immer erreichbar sein. Außerdem muss er die Geräte warten. Zudem müssen die Räume geeignet sein - wobei der G-BA hier keine näheren Angaben macht, was er darunter versteht.

Der Arzt muss dokumentieren
- wie die Psoriasis zu Beginn der Behandlung aussieht
- wie die Behandlung verläuft und "anschlägt"
- wie oft pro Woche und insgesamt bestrahlt wurde.
Diese Dokumentation ist wichtig, weil sie unter Umständen der Kassenärztlichen Vereinigung vorgelegt werden muss.

Welche Nebenwirkungen können auftreten?

Bei der Bade-PUVA traten in Studien vor allem Juckreiz und Rötungen (Erytheme) als Nebenwirkungen auf. Wenn mit UV-B bestrahlt wird, werden häufig Rötungen bemerkt.

Wo kann ich die Balneophototherapie machen?

Seit längerer Zeit können Ärzte die Balneophototherapie wieder anbieten. Aber welche tun das auch? Der Bundesverband der Deutschen Dermatologen führt dafür eine Liste, die man herunterladen kann.

Kann ich die Therapie auch zuhause machen?

Empfehlen würden wir es nicht. Aber es gibt Berichte von Leuten, die das zuhause gemacht haben.

Wer übernimmt die Kosten?

Die Balneophototherapie wird von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.

Balneophototherapie in Videos erklärt

Hier erklärt ein Hersteller von Therapiegeräten, wie die Balneo-Phototherapie funktioniert:

Tipps zum Weiterlesen

• Forum: Lichttherapie bei Psoriasis für Fragen und Antworten von Betroffenen
• Artikel aus der "Pharmazeutischen Zeitung" 16/2005 mit Ergebnisse einer Studie zur Wirksamkeit der Balneophototherapie

Die Vorgeschichte

Im Frühjahr 2000 hatte der für die Zulassung medizinischer Leistungen zuständige "Gemeinsame Bundesauschuss" nach rund zehnjähriger Erprobung die beantragte Einführung der Balneo-Phototherapie als Kassenleistung zunächst aus formalen Gründen abgelehnt. Die heftig umstrittene Entscheidung beschäftigte damals sogar den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages. Erst eine vom Berufsverband der Deutschen Dermatologen finanzierte und bereits 2004 abgeschlossene Studie machte den Weg frei für die zum 1. Juli 2008 erfolgte Zulassung der asynchronen Balneophototherapie und der Creme-Puva-Behandlung, parallel reichte die Tomesa-Fachklinik eine Studie zur synchronen Balneophototherapie ein, die gleichfalls als zulässig anerkannt wurde.