Chat zum Thema Psoriasis arthritis – das Protokoll

Der 29. Oktober ist Welt-Psoriasis-Tag. Im Jahr 2006 war dies Anlass für einen Chat mit einem Experten zum Thema Psoriasis arthritis. Hier das Protokoll des abendlichen Tastatur-Gespräches mit Dr. Wolfgang Miehle. Er ist Leiter der Klinik Wendelstein in Bad Aibling und hat zahlreiche Bücher zur Psoriasis Arthritis veröffentlicht.

Guten Abend Herr Dr. Miehle, wir freuen uns, Sie heute im Rahmen des dritten Welt-Psoriasis-Tages als Experten zum Thema Psoriasis-Arthritis begrüßen zu dürfen. Mögen Sie sich zu Beginn kurz vorstellen?

Guten Abend. Wolfgang Miehle, internistischer Rheumatologe, Klinik Wendelstein, Bad Aibling.

Vielen Dank. Dann reiche ich jetzt die erste Frage durch.

Neulich wurde gesagt, dass das Einspritzen von Kortison in Gelenke eine Psoriasis-Arthritis aufhalten kann. Stimmt das? Macht man das noch?

Aufhalten: nein - aber... Oft ist bei der Arthritis psoriatica nur ein Gelenk betroffen... dann ist Kortison ins Gelenk sehr oft sehr gut (für das Gelenk).

Stimmt es, dass es einer langfristigen Behandlung mit MTX & Co. vorzuziehen ist?

Nein, es wird - wenn nötig - im Rahmen von MTX usw. mit eingesetzt.

Wie wird die Psoriasis-Arthritis präveniert? Wie werden die Risikopersonen identifiziert?

Eine Prävention gibt es nicht. Risikopersonen finden sich z.B. in Familien mit Psoriasisverwandten, die dann nach bestimmten HLA-Antigenen untersucht werden können.

Haben Sie in Ihrer Klinik oder generell Erfahrung mit einer bestimmten Kost gemacht, die bei Psoriasis-Arthritis vielleicht anzuraten ist?

Nein, aber... so wie es keine einheitliche Rheumadiät gibt, jedoch eine individuelle.. wissen viele Psoriatiker, was ihnen gut/schlecht tut..

Was halten sie von Fumarsäure und deren Nebenwirkungen ?

Die Frage betrifft die Psoriasis oder die Arthritis psoriatica?

Ich habe beides in Schüben.

Fumarsäure ist bei der Arthritis psoriatica gut untersucht und hilft gegen die Arthritis schon, gegen die Psoriasis vulgaris sind meine Erfahrungen begrenzt, aber ich habe doch viele gesehen, denen sie half.

Ich (41) war heute beim Hautarzt, weil ich seit Wochen unter anderem sehr starken Haarausfall habe (jeden Tag eine Haarbürste voll). Während er meinte, dass das im Gesicht und am Hals eher wie Neurodermitis aussieht, ist das auf dem Kopf eher eine Schuppenflechte. Am Montag soll ich zur Blutentnahme kommen. Welche Werte wären denn da wichtig?

Außer den schon erwähnten Risikoantigenen gibt es keine spezifischen Blutuntersuchungen bei der Psoriasis.

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit bei Personen zu erkranken, deren Verwandten schon unter Psoriasis leiden?

Deutlich höher.

Welche Alternativen gibt es noch bei Unverträglichkeit von MTX und Arava?

Ciclosporin - das ist z.B. Immunosporin, vor allem aber die Biologica Humira, Enbrel, Remicade.

Gibt es ein ähnliches Medikament wie Alphosyl, das ja vor einiger Zeit vom Markt genommen wurde?

Nein.

Ich habe Beschwerden in der linken Hand. Nun wissen die Ärzte nicht genau, ob es von meiner Psoriasis kommt oder von meiner Multiplen Sklerose. Die Hand wurde in einer Klinik ganz normal geröntgt und es wurde nichts festgestellt. Gibt es noch andere Verfahren festzustellen, ob es vielleicht von der Psoriasis kommt?

Ein wichtiger Punkt. Die Psoriasis geht erheblich häufiger mit Gelenkschmerzen einher -  besser: ist begleitet von Gelenkschmerzen, bei denen im/am Gelenk nichts zerstört wird als von Gelenkentzündungen, die zerstören können.

Können Sie kurz den Unterschied zwischen Rheuma und Psoriasis-Arthritis erklären?

Rheuma ist eine "Pichelsteiner Eintopfdiagnose". Es gibt eine Rheumadecke, einen Rheumafaktor, Rheumawölkchen im Auge, kurzum: "Rheuma" ist (fast) alles. Weit über 250 Erkrankungen zählen zum rheumatischen Formenkreis. Eine davon ist die Arthritis psoriatica.

Wie diagnostizieren Sie eine Psoriasis-Arthritis *genau*?

Im Anfangsstadium ist fast jede Diagnose schwer, dennoch hat die Arthritis psoriatica eine Reihe von charakteristischen Symptomen, die sie unverwechselbar machen:

- Die Schwellung eines ganzen Fingers oder Zehs, ungalanterweise "Wurstfinger" oder "-zeh" genannt oder Daktylitis oder "sausage like digit" genannt

- Fersenschmerzen, die von einer Achillessehnenentzündung kommen.

- die Entzündung eines Fingerendgelenks, die bei anderen Gelenkentzündungen sehr selten ist.

Ist es für eine Therapie überhaupt nötig, eine hundertprozentige Diagnose zu haben ?

Für eine eingreifende Therapie schon, aber: geht beispielsweise ein Gelenk durch eine Entzündung kaputt, fällt die Risikoabwägung (Nebenwirkungen) natürlich anders aus, auch wenn man sich der Diagnose nicht 100 Prozent sicher ist. Dann muss man therapieren.

Was versteht man hier unter der eingreifenden Therapie?

Jede Therapie, die eine Krankheit stoppen oder bremsen will. Nicht dazu gehört z.B. ein großer Teil der Schmerztherapien. Eingreifen heißt, den Krankheitsverlauf ändern und kann mit größeren Risiken verbunden sein.

Sind das Medikamente oder Physiotherapien an den entsprechenden Gelenken?

Physiotherapie (vor allem Krankengymnastik, gezielte, kenntnisreiche) muss immer (!) sein. Aber sie beeinflusst die Krankheit an sich nicht.

Also kein Voltaren täglich, mit dem man dann funktionieren kann?

So habe ich das nicht gemeint. Voltaren wie andere kortisonfreie Entzündungshemmer nehmen Schmerzen und machen Krankengymnastik oft erst möglich.

Hat diese Therapie auch Erfolg in der gleichzeitigen Nagelpsoriasis ?

Nein.

Ich leide seit längerer Zeit an "Steißbeinbeschwerden", zusätzlich Knie- und gelegentlich Fußwurzelknochenbeschwerden. Jetzt wurde eine Nagelpsoriasis diagnostiziert. Ist somit der Beweis für eine asymmetrische Arthritis erbracht ?

Das Steißbein ist kein Gelenk. Fußwurzelknochen müsste man genau lokalisieren (Gelenk?) Kniegelenke sind bei der Arthritis psoriatica häufig und vor allem anfangs betroffen. So wie Sie es schildern, ist das keine asymmetrische Arthritis (Vorsicht: Ferndiagnose).

Ich müsste am Montag an den Fußwurzelknochen eine Szintigraphie und ein CT machen. Bringt das auch eine Möglichkeit zur Diagnostizierung meiner Arthritis ?

Die Szintigraphie zeigt im positiven Befundfall nur, "dass etwas nicht in Ordnung ist", aber nicht, worum es sich handelt. Sie kann auch bei einer aktivierten Arthrose einen "Befund" zeigen. Das CT gibt - am Knochen - genauere Auskünfte, aber ermöglicht auch nicht immer die Festlegung auf ein bestimmtes Krankheitsbild.

Wie entsteht die genaue Diagnose oder von mir aus die Differentialdiagnose zu anderen Gelenkerkrankungen? Welche Möglichkeiten, welche Beobachtungen hat man als Patient, um die Diagnose endlich zu erhärten?

Signalgelenke der Arthritis psoriatica + Psoriasis (in 10 Prozent ohne) und im Röntgen unverwechselbare Zeichen = Sicherheit der Diagnose.

Ich möchte wissen, warum sich die Diagnose für so viele "Rheumadocs" so schwierig gestaltet. Betroffene wissen oft mehr als der Arzt.

Manchmal ja. Oft nicht. Wenn Sie 30 Jahre mit einer Krankheit konfrontiert werden, wissen sie auch als "Doc" einiges.

Trotz eindeutiger Hinweise auf Psoriasis-Arthritis, dafür fast nie Entzündungszeichen im Blut, wurde mir bei einer Reha gesagt: Pseudo-radikuläres Syndrom und ein anderes Mal Fibromyalgie. Es kann nicht angehen, dass meine Entzündungen und Schübe in Rehas derart ignoriert werden. Meine Fersenentzündung, Hände geschwollen, HWS, BWS und LWS, sowie ISG ständig schmerzhaft und im Röntgenbefund bereits Zeichen eines Forestier. Und die Reha meint: Das ist nur falsche Körperhaltung. Ich werde weitere Rehas ablehnen. Können Sie trotzdem etwas dazu sagen?

Einen Forestier gibt es erst ab dem mittleren Lebensalter. Bei unklaren Schmerzen ist die Fibromyalgie "in". Für eine Spondarthritis psoriatica gibt es internationale Kriterien. Zur Reha: Wenn Sie über drei bis vier Wochen auf ein Team treffen, das Sie informiert, sich mit der Psoriasis auskennt und auch den Bewegungsapparat kennt, kann das nur gut sein. Die USA (nicht alles, was dort gemeint wird, ist gut) beneiden uns um die Rehabilitation.

Gibt es eine Primärprävention gegen die Psoriasis-Arthritis, also kann man z.B. mit dem Lebensstil prophylaktisch etwas gegen den Ausbruch tun?

Leider nein.

Bei wie vielen Patienten tritt die psoriatische Arthritis zusammen mit der Psoriasis vulgaris auf? Und wo wird der Schwerpunkt bei der Behandlung gelegt?

Zahlen über die Häufigkeit der Arthritis psoriatica. zeigen ein weites Spektrum. Etwa 0,5-1,0 Prozent aller Psoriasis-Patienten können eine Arthritis entwickeln. Die Therapie muss immer beide Komponenten - die Psoriasis und die Arthritis - berücksichtigen. Den Schwerpunkt wird man - dominiert die Arthritis - auf die Arthritis legen. Bei deutlichem Überwiegen der Psoriasis vulgaris auf diese. Es gibt Medikamente, die beides gut beeinflussen.

Auf einem Hautärzte-Kongress wurde von bis zu 30 Prozent gesprochen.

Ich kenne diese Zahl. Auch bei einer Befragung der amerikanischen Psoriasis- Selbsthilfegruppen wurde eine ähnliche Zahl genannt, die aber deutlich zu hoch ist. Nochmals: Gelenkschmerz tut weh, ist aber nicht immer eine Arthritis, die zerstört.

(Nachfrage zu Medikamenten, die sowohl bei Psoriasis-Arthritis als auch bei Psoriasis vulgaris eingesetzt werden können:) Was sind das konkret für Medikamente?

Biologica (Enbrel, Humira, Remicade) sind Medikamente, die Psoriasis und Arthritis positiv beeinflussen. Sie werden biotechnologisch hergestellt. Der Name Biologica bedeutet also nicht, dass sie z.B. auf biologisch gedüngtem Boden entstehen.

Enbrel, Humira und Remicade sind TNF alpha-Hemmer. TNF alpha ist ein Eiweiß, das bei Entzündungen und auch der Psoriasis im Überschuss im Körper ist und Entzündungs- sowie Gelenkschäden fördert. TNF alpha-Hemmer binden überschüssiges TNF und reduzieren so die Entzündung.

Werden Biologica nur bei absolut sicherer Diagnose verabreicht? Daivonex und Daivobet werden ja auch relativ schnell verabreicht.

Da Biologica teuer sind, werden sie nur bei sicherer Diagnose verabreicht und erstattet.

Abgesehen vom Preis - was ist besser: die neuen Biologica oder MTX?

Der Schritt von den alten "Basistherapeutika" zu MTX war ein kleiner Quantensprung, der Schritt vom MTX zu den Biologica ein großer. Biologica werden oft mit MTX zusammen gegeben.

Muss denn immer die Psoriasis vulgaris vorausgehen? Bei mir sind jetzt seit drei Jahren die Gelenke im Vordergrund und die Diagnose Psoriasis-Arthritis kommt jetzt aufgrund der Nagelpsoriasis zur Diskussion.

Die zeitliche Kopplung Psoriasis vulgaris zu Arthritis verteilt sich so: In 60 bis 75 Prozent entsteht die Arthritis nach der Psoriasis, in 15 bis 20 Prozent treten Psoriasis und Arthritis gleichzeitig auf. Und in 10 bis 15 Prozent entwickelt sich die Psoriasis nach der Arthritis.

Die Nagelpsoriasis ist bei der Arthritis häufiger als bei der reinen Psoriasis.

Ich soll die Humira-Therapie bekommen. Was ist der unterschied zu Enbrel?

Humira ist ein Antikörper, Enbrel ein Fusionsprotein. Beide neutralisieren TNF unterschiedlich. Humira spritzt man alle 2 Wochen. Enbrel zwei- oder einmal wöchentlich unter die Haut.

Mein Arzt hat mich seit drei Jahren auf Kniearthrose und diffuse Gelenkbeschwerden behandelt: Therapie 2 mal 75 mg Voltaren retard täglich. Er will von Psoriasis arthritis nichts wissen. Wie gehe ich weiter vor?

Vertrauen Sie ihrem Arzt? Arthrosen und andere. Gelenkschmerzen sind häufig, die Psoriasis auch. Ein zusammentreffen beider Krankheiten bei einem Patienten ist nicht selten.

Mögen Sie zum Abschluss ein kleines Resümee ziehen bzw. gibt es etwas, dass Sie den Teilnehmerinnen und Teilnehmer/inne/n noch mit auf den Weg geben möchten?

Wichtig beim Vorliegen einer Psoriasis und dem Auftreten von Gelenkschmerzen ist die Unterscheidung von Gelenkschmerzen, die nicht zerstören und Gelenkentzündungen, die zerstören. In letzterem Fall muss man therapeutisch handeln, da die Lebensqualität - schon durch die Psoriasis reduziert - durch die Arthritis noch mehr gedrückt wird und durch Gelenkschäden für den Alltag, Beruf, die Freizeit bedrohliche Funktionsdefizite entstehen können.