Psoriasis an seltenen Stellen – und wie man sie erkennt

Bei Gesichtspsoriasis an HIV denken

Eine Psoriasis erkennen Sie normalerweise auf den ersten Blick. In atypischen Lokalisationen jedoch kann das Krankheitsbild entscheidend verändert sein. So kann im Gesicht oder in intertriginösen Bezirken die Schuppung der Erytheme ausbleiben. Und plötzlich sieht eine Schuppenflechte dem seborrhoischen Ekzem zum Verwechseln ähnlich. Wie Sie die Klippe umschiffen, zeigt Ihnen Professor Niels Sönnichsen, der seine jahrzehntelangen Erfahrungen als Direktor dermatologischer Fachkliniken auf Borkum nun in seiner Berliner Praxis weiter nutzt.

Um eine Psoriasis in atypischen Lokalisationen von anderen Dermatosen abzugrenzen, sollten Sie generell zuerst nach weiteren Manifestationen der Krankheit am Körper suchen. Differentialdiagnostische Probleme ergeben sich vor allem dann, wenn solche Herde im Gesicht, intertriginös oder an Handinnenflächen und Fußsohlen isoliert auftreten.

Seborrhoisches Ekzem oder Psoriasis im Gesicht

Im Gegensatz zum behaarten Kopf ist das Gesicht nur selten von psoriatischen Läsionen betroffen. Die wichtigste Differentialdiagnose ist zweifellos das seborrhoische Ekzem. Während bei der Psoriasis der erythematosquamöse Charakter im Vordergrund steht, die Schuppung eher weißlich ist und die Herde scharf begrenzt erscheinen, sind die seborrhoischen Herde unscharf, die Schuppung fettig und gelblich und die Herde meist medial, besonders nasolabial lokalisiert. Hilfreich ist in solchen Fällen die Untersuchung der gesamten Haut, um nach anderen seborrhoischen oder psoriatischen Herden zu suchen. Sind diese nicht vorhanden, hilft mitunter selbst die Histologie nicht gleich weiter.

Bei seborrhoischen Herden im Gesicht, besonders bei jungen Menschen, sollten Sie immer auch an eine HIV-Infektion denken, ebenso wie eine Psoriasis durch eine HIV-Infektion provoziert werden und dann in Morphologie und Lokalisation von der Norm abweichen kann.

Bei anderen gesichtslokalisierten Dermatosen treten kaum differentialdiagnostische Schwierigkeiten auf. Allenfalls kann dies noch einmal beim Lupus erythematodes der Fall sein, dessen zunächst nicht schuppende, persistierende Erytheme später einen charakteristischen Drei-Zonen-Aufbau annehmen mit einer peripheren erythematösen Zone, einer medialen hyperkeratotisch infiltrierten Zone und einem zentralen atrophischen Bezirk.

Für die Dermatomyositis ergibt sich die typische trialistische Symptomatik aus den ziegelrotfarbenen Erythemen, die im Wangenbereich symmetrisch lokalisiert sind, sowie dem Muskelschmerz und der Muskelinsuffizienz, und die auf das Gesicht beschränkten bräunlichroten Papeln des Lupus miliaris facieidisseminatus geben auf Glasspateldruck ein lupoides Infiltrat ab.

Wo Sekret und Pilz die Psoriasis provozieren

Die intertriginöse Psoriasis, vor allem der Achselhöhlen, der submammären Region und der Perianalregion ist gar nicht so selten: Vor allem die hier vermehrt einwirkenden Sekrete üben isomorphe Reizeffekte aus. Die in diesen Regionen nicht seltene Candida-Besiedlung stellt einerseits einen Provokationsfaktor für psoriatische Herde dar, andererseits sind Candida-Mykosen aber auch differentialdiagnostisch abzugrenzen. Daneben sind vor allem das seborrhoische Ekzem und Ekzeme verschiedener anderer Genese auszuschließen.

Im intertriginösen Bereich ist das seborrhoische Ekzem meist weniger infiltriert und dadurch weniger erhaben als eine Psoriasis, vor allem aber unscharf begrenzt mit sogenannten Streuherden in der Umgebung.

Für die Intertrigo candimycetica sind besonders entzündliche Rötung und Nässen der Herde charakteristisch, zudem zeigt sich häufig eine dem Zentrum zugewandte Schuppenkrause (sogenannte Collerette). Gelegentlich sieht man randständig kleine Pusteln. Die Diagnose wird durch den Pilznachweis aus dem Schuppenmaterial bestätigt.

Die Abgrenzung anderer Ekzemformen, insbesondere Kontaktekzeme, erfolgt durch die Anamnese und die unterschiedliche Morphologie (Papulovesikeln).

Atopische Ekzeme an Händen und Füßen

Im Bereich der Handinnenflächen und Fußsohlen ist die Psoriasis vulgaris durch scharf begrenzte, gerötete Herde mit besonders festhaftender Schuppung charakterisiert. Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind die hyperkeratotische Tinea, die durch den Erregernachweis gesichert wird, sowie hyperkeratotischrhagadiforme Ekzeme. Bei Ekzemverdacht muss nach toxischen oder Kontaktallergenen gesucht werden.

Ganz überwiegend sind hyperkeratotische Palmar- bzw. Plantarekzeme jedoch atopischer Genese. Für die Diagnose sucht man deshalb nach anderen, auch minimalen Manifestationen (zum Beispiel Pulpitis oder Ohrmuschelrhagaden) der Neurodermitis beziehungsweise der Atopie (Pollinaris, Asthma) oder auch nach funktionellen Hautanomalien (zum Beispiel weißer Dermographismus), um eine Psoriasis auszuschließen oder zu sichern.

Die pustulöse Variante der Psoriasis der Handinnenflächen und Fußsohlen (Psoriasis pustulosa vom Typ Barber-Königsbeck) ist charakterisiert durch scharf begrenzte erythematosquamöse psoriasiforme Herde mit sterilen seenartigen Pusteln. Die Abgrenzung vom pustulösen Bakterid (Andrews) ist sehr schwierig (histologische Untersuchung) und nosologisch vielleicht nicht immer gerechtfertigt.

Selten sind Lichen ruber planus, Morbus Reiter, Lupus erythematodes oder eine Sekundärsyphilis abzugrenzen. Prof. Dr. N. Sönnichsen, Kurfürstendamm 45, 10719 Berlin

Quelle: Ärztliche Praxis Dermatologie, 1-2/1999