Psoriasis spricht gegen Nikotinpräparate

Rauchen schadet. Und so ist jede Raucherentwöhnung sinnvoll. Die von der WHO empfohlene Behandlung mit Nikotin-Präparaten steht im Vordergrund. Andere Arzneimittel haben sich kaum bewährt oder bedürfen weiterer Untersuchungen.

Von der Behandlung mit Nikotin-Präparaten profitierten in den vergangenen zehn Jahren nahezu 30 Millionen Raucher. Die therapeutische Effektivität wurde an mehr als 34800 Rauchern in mehr als 188 Studien erprobt und in mehreren Metaanalysen fixiert. Damit kann die Behandlung des abhängigen Rauchers mit Nikotin-Präparaten (Pflaster, Kaugummi, Nasalspray, Sublingual-Tabletten, in einigen Ländern auch Inhaler) bedenkenlos durchgeführt werden. Raucher mit einer starken physischen Abhängigkeit haben die größten Vorteile von einer Therapie mit Nikotinpräparaten.

Die Behandlung mit Nikotinpräparaten läuft über zwei bis drei Monate: Pflaster geben bis zu 1,5 mg Nikotin pro Stunde über die Haut ab. Optional ist die Behandlung mit Pflastern geringerer Stärke (1 oder 0,5 mg/ Stunde).

Von Kaugummis mit einer Stärke von 4mg können bis zu 16 Stück pro Tag eingesetzt werden. Die erfolgreiche und für den Patienten weitgehend symptomlose Anwendung von Nikotin-Kaugummis hängt vom langsamen Gebrauch über 30 Minuten ab: Der Anwender kaut ein- bis zweimal im Backenzahnbereich darauf, wartet dann 30 Sekunden und wiederholt das Gleiche anschließend auf der anderen Wangenseite.

Das schnelle Kauen setzt so viel Nikotin binnen weniger Minuten frei, dass Übelkeit, Speichelfluss, Würgreiz und Sodbrennen auftreten können. Anstelle des Kaugummis kommt auch eine Sublingualtablette in Frage, was für Zahnprothesenträger von Vorteil ist. Ein Nasalspray setzt pro Hub 0,5 mg Nikotin frei. Es werden je ein Hub pro Nasenloch empfohlen (entspricht 1 mg Nikotin) und zwei bis maximal drei Dosen pro Stunde empfohlen.

Der Arzt muss bei der Führung des Ex-Rauchers abschätzen, wie schnell sich das Verlangen nach einer Zigarette verliert, um die Behandlung nicht zu zeitig abzusetzen oder die Nikotinzufuhr zu schnell zu reduzieren.

Kein Nikotinpräparat erreicht die mit dem Zigarettenrauchen erzielten Plasmaspiegel, weil die Freisetzung des Alkaloids aus den entsprechenden Präparaten verzögerter als aus der Zigarette erfolgt. Am schnellsten erfolgt sie noch aus dem Nasalspray.

Damit wird verständlich, warum sich zu Behandlungsbeginn die zu verabreichenden Nikotindosen nach dem Grad der Abhängigkeit (Fagerström-Test), der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten und dem CO-Wert richten sollten. Insgesamt ist die Nikotin-Ersatztherapie in Verbindung mit der ärztlichen Beratung des Rauchers das geeignete Instrument für die Raucherentwöhnung. Die Effektivität der Entwöhnung steigt auf das Zwei- bis Dreifache, wenn die Raucher zur Entwöhnung bereit sind. Pflaster sind zwar leichter zu handhaben als Kaugummi oder Nasalspray, jedoch können sie in geringerem Maße als insbesondere das Nasalspray ein plötzliches Verlangen (Craving-Effekt) unterdrücken.

Zwar liegen nur wenige Studien zur kombinierten Anwendung von zwei verschiedenen Nikotin-Formen (Pflaster plus Kaugummi oder Nasalspray beziehungsweise Kaugummi plus Nasalspray) vor. Doch ist die Unterdrückung des plötzlich aufkommenden Rauchwunsches bei zahlreichen entwöhnungswilligen (dissonanten) Ex-Rauchern der entscheidende Punkt, wenn die einmal begonnene Entwöhnungsbehandlung versagt.

Die ärztliche Führung ist während einer Entwöhnung wichtig. Während der Einnahme von Nikotinpräparaten sollten die Patienten nicht rauchen, ausgenommen zur Linderung von Schmerzen (harm reduction).

Auf Grund der teilweise falschen Vorstellungen von den Nikotinwirkungen auf das Herzkreislauf-System geben die Fachinformationen Kontraindikationen an und sprechen Warnhinweise aus, die einer Revision bedürfen. Die vasokonstriktorischen Wirkungen beim Rauchen und die begleitende Gewebehypoxämie sind mehr den inhalierten Stoffen und dem Kohlenmonoxid (CO) als dem Nikotin zuzuschreiben.

Aus diesem Grunde ist auch die Nikotin-Anwendung während der Schwangerschaft neu zu diskutieren. Frischer Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, kürzlich erfolgter apoplektischer Insult, instabile Angina pectoris und chronisch-generalisierte Hauterkrankungen (Psoriasis, chronische Dermatitiden, Urtikaria) werden als Kontraindikationen genannt.

Als relative Kontraindikationen gelten bisher die stabile Angina pectoris, hochgradige Hypertonie, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Vasospasmen, schwere Herzinsuffizienz, Hyperthyreoidismus, insulinabhängiger Diabetes mellitus, akute Magen-Darmulzerationen sowie schwere Hautirritationen.

Für den Kaugummi kommen hinzu: Entzündungen im Mund-Rachen-Ösophagusbereich, Nieren- und Leberschäden und Fruktose-Intoleranz. Gegen das Nasalspray sprechen Nasenbluten und chronische Nasenerkrankungen. Vorerst sollten Schwangere und Stillende Nikotin-Ersatzprodukte nicht anwenden, obwohl das Nasalspray bei der Gefahr des Weiterrauchens während der Schwangerschaft erwogen wird.

Zahlreiche Raucher verlieren während des jahrelangen Rauchens aus verschiedenen Ursachen an Körpergewicht, wobei Zigarettenrauchen nicht als Anorektikum anzusehen ist. Unter Nikotin ist ein erhöhter Leptinspiegel nachzuweisen, der das Körpergewicht möglicherweise reduziert.

Raucher sorgen sich häufig um die Veränderungen des Körpergewichts nach dem Rauchstopp, jedoch gleichen sich die vorübergehenden Gewichtsveränderungen durch diätetische Maßnahmen oder von selbst innerhalb von wenigen Jahren aus. Besonders Frauen, die unter Stress-Situationen vermehrt essen oder die sich in der Perimenopause befinden, sind für eine Gewichtszunahme prädestiniert. Mit Beginn der Entwöhnungsbehandlung sollten die Patienten diätetische Hinweise mit auf den Weg bekommen und eine erhöhte physische Aktivität anstreben.

Bei dem seit zehn Jahren in den USA therapeutisch genutzten Antidepressivum Bupropion handelt es sich um einen relativ schwachen Aufnahmehemmer für Noradrenalin und Dopamin, welcher nicht die Monoaminoxidase hemmt. Der für den Rauchstopp verantwortliche Mechanismus ist noch unklar. Der Abbau von Bupropion zu Hydroxybupropion läuft über das Cytochrom P450-Isoenzym 2B6.

Die bisher veröffentlichten placebo-kontrollierten Bupropion-Studien führten ebenso wie Nikotin zu einem erfolgreichen Rauchstopp, der bei Kombination Bupropion plus Nikotinpflaster eine Effektivität von nahezu 50 Prozent erreichte. Offensichtlich senkt Bupropion die Entzugssymptome und die nach dem Rauchstopp auftretende Gewichtszunahme.

Während bei der Raucherentwöhnung mit Nikotinpräparaten ein Rauchstopp unmittelbar mit dem Beginn der Nikotinverabreichung vereinbart wird, kann der mit Bupropion zu behandelnde Raucher unter der täglichen Einnahme von 150 mg vorerst weiterrauchen. In der zweiten Behandlungswoche sucht er sich einen Tag für den Rauchstopp aus. Zu diesem Zeitpunkt wird dann die Tagesdosis auf 300 mg erhöht. Die Behandlung dauert sieben bis neun Wochen.

Unter Bupropion treten allerdings häufiger unerwünschte Wirkungen als unter Nikotinpräparaten auf: Etwa zwölf Prozent der Patienten klagten über Schlaflosigkeit und etwa acht Prozent über einen trockenen Mund. Unter anderem wurden auch unerwünschte Wirkungen am kardiovaskulären System beobachtet. Die bisher ausschließlich im Ausland gesammelten Erfahrungen mit Bupropion bedürfen weiterer Studien, wenn die Überlegenheit gegenüber der Nikotinbehandlung nachgewiesen werden soll.

Quelle: "Zeitschrift für Umweltmedizin"