Neues zur Neurodermitis – April 2016

Neurodermitis und Psoriasis sind zwei völlig verschiedene Hautkrankheiten. Doch es gibt Menschen, die beides haben. In den kommenden Jahren sind wirkungsvolle Behandlungsmöglichkeiten zu erwarten. Darum ging es auf der Tagung der Gesellschaft für Dermapharmazie im März 2016.

Auf der Tagung war Neurodermitis ein Schwerpunkt. International wird die Erkrankung Atopische Dermatitis (AD) genannt.

Laut Professor Thomas Ruzicka hinken Forschung und Therapieangebote gegenüber der Psoriasis um mehr als zehn Jahre hinterher. Professor Alexander Kapp allerdings wagte die Prognose, dass vor allem Patienten, die bisher als unheilbar galten, bald gute Chancen auf Erscheinungsfreiheit hätten.

Psoriasis ist eine Entzündungskrankheit, die sich von innen her entwickelt. Dagegen kommt die Neurodermitis von außen: Ursache ist eine vererbte Veranlagung, die auf Umwelt-Reize mit einer Verletzung der schützenden Hautbarriere durch Ekzeme reagiert. Dadurch können Bakterien, Viren oder Allergene ungehindert eindringen. Vor allem im frühsten Alter stoßen sie auf ein noch nicht völlig ausgebildetes Immunsystem. So kommt es zu starken Entzündungen, verdickter und vergröberter Haut, Knoten, starkem Juckreiz, Infektionen oder Mykosen (Pilze). Wenn dadurch Allergien gegen Stoffe in Nahrungsmitteln, der Luft oder Materialien entwickelt werden, kann das langfristig zu Asthma und Heuschnupfen führen („atopischer Marsch“).

Neurodermitis ist sehr verschieden

Bei der Tagung wies Professor Kapp auch darauf hin, dass es nicht „die“ Neurodermitis gibt. So seien weder die genetischen Ursachen bei allen gleich noch die Auslöse-Faktoren.

Entsprechend unterschiedlich tritt die Neurodermitis auf: Während zum Beispiel Nahrungsmittel-Allergien (auf Ei, Milch Erdnuss und Soja) bei Kindern eine große Rolle spielen würden, seien sie bei Erwachsenen eher selten. Diagnose und Therapie müssen diese unterschiedlichen Neurodermitis-Gruppen berücksichtigen. Dafür sei ein Stufenkonzept entwickelt worden.

Innerliche Medikamente gegen Neurodermitis bald da

Einzig zugelassener innerlicher Wirkstoff zur Behandlung der Neurodermitis ist zur Zeit nur Ciclosporin. Aber, so Professor Kapp, es sei zu erwarten, dass in den nächsten Jahren mehrere Biologika zugelassen werden. Vor allem für die schwer ausgeprägten Formen bei Erwachsenen. Einige werden schon jetzt „off-label“ verschrieben:

• Ustekinumab (Stelara) wirke gut bei Patienten, die gleichzeitig Neurodermitis und Psoriasis haben.
• Omalizumab (Xolair) sei bei der Gruppe der Neurodermitiker, die keine Filaggrin-Gen-Mutation haben, in einer kleinen Studie sehr erfolgreich gewesen.
• Dupilumab sei ein überzeugender, extrem vielversprechender Wirkstoff mit geringen Nebenwirkungen (Kopfschmerzen, Nasopharyngitis). Die Zulassung dieses Interleukin-4-Antikörpers ist für Ende 2016 oder Anfang 2017 zu erwarten.
• Mit IL-31-Blockern bestünden sehr gute Aussichten, Neurodermitis und Juckreiz zu behandeln.
• Dagegen würden TNF-Alpha-Blocker (Infliximab, Adalimumab und Etanercept) zwar die Psoriasis verbessern, Neurodermitis parallel dazu aber verschlechtern.

Behandlung mit Immuntherapie kann Neurodermitis bessern

Dr. Petra Staubach wies darauf hin, dass sich der Neurodermitis-Score (SCORAD) verbessern könne, wenn Allergien rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Deshalb sei zu überlegen, ob Neurodermitiker nicht generell einen Atopie-Patch-Test machen sollten. Durch eine Immun-Therapie würde sich die Neurodermitis jedenfalls nicht verschlechtern. Das habe eine Studienanalyse des Cochrane-Instituts bestätigt – vor allem bei einer Hausstaub-Allergie, da diese Milbe ein wesentlicher Verursacher der Neurodermitis sei. Vereinzelte positive Therapieerfolge lägen auch für Allergien gegen Birken- oder Gräserpollen, Katzen-Epithelien, Eiweiß, Weizenmehl und Sellerie vor.

Professor Randolf Brehler berichtete, dass Patienten eine Allergie gegen Erdnüsse entwickelt hätten, obgleich sie die völlig gemieden hatten. Es stellte sich heraus, dass im Hausstaub Erdnussproteine enthalten waren. Verursacher waren andere Personen im Haushalt, die vorher Erdnuss-Produkte verzehrt hatten. Besonders gefährdet seien Menschen, deren Hautbarriere schon geschädigt ist. Immun dagegen wurden diejenigen, denen möglichst früh geringe Mengen Erdnuss-Proteine gegeben wurden.

Ähnliches gelte für Soja: Tierexperimente hätten gezeigt, dass der Kontakt mit Soja nur dann eine Allergie auslösen kann, wenn die Hautbarriere geschädigt ist oder Staphylokokken aufgetragen wurden. Die Haut von Neurodermitikern ist aber genau mit diesen Bakterien besiedelt. Deshalb können sie vermutlich direkt über den Hautkontakt mit Sojaproteinen eine Soja-Allergie entwickeln – ohne je Soja verzehrt zu haben. Eine frühzeitige Immunsierung ist deshalb geraten.

Kortison wird äußerlich eingesetzt

Äußerlich wird Neurodermitis mit Glukokortikosteroiden (Kortison) oder Calcineurin-Inhibitoren behandelt. Professor Brehler meinte, die Angst vor Kortison habe deutlich zugenommen. Das sei bei der Neurodermitis nicht völlig grundlos: Kortison würde zwar die Entzündung sehr gut hemmen, aber die geschädigte Hautbarriere nicht reparieren. Das sei besonders problematisch an den Händen. Dagegen könnten Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) die Lipidbildung in der Hautbarriere (wie Mörtel bei Ziegelsteinen) fördern und damit die Barrierefunktion normalisieren. Kortison verdünnt die Haut, abhängig von Wirkstoffstärke. Normalerweise bildet sich das aber wieder zurück, wenn Kortison abgesetzt wird.

Trotzdem sei im akuten Schub eine „pro-aktive Therapie“ sinnvoll: Beginnen solle man mit einer starken Kortison-Creme, um dann nach Abklingen der schweren Entzündung zweimal pro Woche mit schwächerem Mittel weiterzubehandeln. Wenn man diese Therapie durchgängig anwende – also Kortison überhaupt nicht absetze – falle der nächsten Schub schwächer aus und man benötige insgesamt weniger Kortison. Es mache keinen deutlichen Unterschied, ob man sich einmal oder zweimal täglich eincreme; dreimal aber sei unnötig. Calcineurin-Inhibitoren sind nicht für eine Dauertherapie zugelassen.

Dr. Andreas Hünerbein verwies darauf, dass Kortisone inzwischen nicht nur nach ihrer Stärke in Wirkstoffklassen eingeteilt werden. Es gäbe zusätzlich den Therapeutischen Index (TIX). Der bewerte das Verhältnis zwischen erwünschten Wirkungen und unerwünschten Nebenwirkungen, vor allem der Hautverdünnung. Erst ab einem TIX von 2,0 überwiegen die positiven Effekte die negativen. Diesen Wert erreichen nur die Wirkstoffe Hydrocortisonbutyrat, Momethasonfuroat, Methylprednisolonaceponat und Prednicarbat. Kortisonprodukte mit TIX 1,0 sollten, so Dr. Hünerbein, nicht mehr eingesetzt werden, selbst wenn es im Einzelfall erlaubt sei.

Alle Experten waren sich darin einig, dass die Barrierefunktion der Haut bei bei einer Neurodermitis durch gutes Rückfetten wieder hergestellt werden kann. Dr. Staubach empfiehlt Wasser-in-Öl-Emulsionen mit hohem Wassergehalt (60 bis 80%) mit barriere-stärkenden Lipiden und Feuchtigkeitsspendern (Moisturizer).

Vorsorgliches Eincremen schützt nicht vor Neurodermitis

Dr. Staubach betonte, dass Eltern eine Neurodermitis meistens an ihre Kinder weitergeben würden. Wenn Säuglinge drei bis vier Monate gestillt würden, kann sich das Immunsystem gut ausbilden. Länger sei – aus immunologischer Sicht! –nicht nötig.

Eine ihrer damals "aufsehenerregenden" Aussagen wurde in 2020 widerlegt: Eine Zeit lang gingen die Dermatologen davon aus, Mütter könnten das Risiko einer Neurodermitis um die Hälfte senken. Sie müssten lediglich ihr Neugeborenes im ersten halben Jahr sehr gut und konsequent eincremen. Das wurde später in zwei aufwendigen Studien widerlegt. Im Gegenteil traten bei denjenigen, die extrem viel eingecremt wurden verstärkt Infektionen, Flechten und Pilze auf der Haut auf.

Hautpflege bei Babys ist wichtig, aber eine Neurodermitis kann man damit nicht verhindern. Es bleibt der Trost: "Bei mehr als der Hälfte der Babys verschwindet die Erkrankung inner­halb weniger Jahre wieder, bei weiteren 20 Prozent vor der Pubertät."

Harnstoff und Hautöle vorsichtig anwenden

Harnstoff (Urea) als Feuchtigkeitsspender ist alkalisch und kann deshalb die Barrierefunktion der Haut negativ beeinflussen. Bei Neurodermitikern kann er schon bei niedriger Konzentration auf der Haut brennen ("Stinging-Effekt"). Bei einer akut entzündeten Haut sollte nicht mehr als ein 5-prozentiges Urea-Produkt genommen werden.

Professor Markus Metz rät, ganz auf Urea-Produkte zu verzichten, wenn ein Patient das Gefühl hat, dass die Haut dadurch gereizt wird. Bei Kindern ist die Substanz vorsichtig und gering dosiert einzusetzen. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte man völlig darauf verzichten. Die Leitlinien empfehlen Harnstoff ab 5 Jahren, manche Hautärzte wenden es schon ab drei Jahren. Als alternative Feuchtigkeitsspender gelten Natriumchlorid und Glycerin.

Öl als Basispflege bei Neurodermitis und starkem Juckreiz ist ebenfalls nicht völlig unproblematisch. Nicht alle pflanzlichen Öle sind dafür geeignet. Professor Brehler empfiehlt Mandelöl. Dagegen würde Professor Metz generell davon abraten, Hautöle direkt auf die Haut aufzutragen. Sie enthalten seiner Meinung nach viel zu viel Säure. Als Beispiel nannte er Teebaumöl, das die Haut irritieren könne. Wenn Öle in Cremes verarbeitet seien, wären sie für die Pflege dagegen in Ordnung.

Pflegeprodukte versprechen Wirkung

Mehrere Referenten bemängelten, dass es keine objektiven Untersuchungen darüber gäbe, welche Pflegeprodukte wie wirken. Vor allem für so genannte Cosmeceuticals, die Wirkstoffe gegen Juckreiz, besondere Feuchtigkeitsspender, Bakterien gegen Neurodermitis oder ähnliches enthalten, forderte Dr. Staubach placebo-kontrollierte und randomisierte Wirkungsnachweise.

Das Symptom der Symptome bei Neurodermitis

Professor Metz betonte, dass 100 Prozent der Neurodermitiker unter Juckreiz leiden. Bei der Psoriasis seien es „nur“ 67 bis 84 Prozent. Dennoch gäbe es bisher kein zugelassenes Medikament gegen den chronischen Juckreiz (Pruritus).

• Arzneimittel, die verhindern, dass Histamin ausgeschüttet wird, würden zu 95 Prozent nur bei der Utikaria wirken. H₁-Anti-Histaminika seien bei Neurodermitis nutzlos. H₂-Anti-Histaminika oder Mastzell-Stabilisatoren wären offiziell nicht empfohlen.
• Naltrexon helfe grundsätzlich, habe aber ausgeprägte unerwünschte Nebenwirkungen.
• Für Gabapentin lägen gute Erfahrungen vor.
• Ebenfalls gute Ergebnisse ergaben Studien mit Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten. Aprepitant (Emend®) könne schon jetzt „off-label“ verschrieben werden. In Zukunft werden speziell für Neurodermitiker außerdem Orvepitant und Tradipitant verfügbar sein.

Für die äußerliche Juckreiz-Behandlung empfiehlt Professor Metz die 1-2-3-Creme, die bei Kindern gegebenenfalls ohne Kampfer angewendet werden könne. Der Wirkstoff Capsaicin dagegen sei wegen seiner Konsistenz viel zu schwer und viel zu häufig (5x täglich) aufzutragen.

Zum Weiterlesen

• Behandlungs-S2-Leitlinie Neurodermitis, AWMF, März 2015
• Neurodermitis: Haut in Bedrängnis, Verena Ruß, Pharmazeutische Zeitung 14/2016
• Ein Silberstreif am Horizont – was ist in der Pipeline an neuen Wirkstoffen bei atopischer Dermatitis?, Christine Bangert, hautnah, November 2015, Volume 14, Issue 4, pp 82-89
• Einfluss des Mikrobioms auf Allergien und Neurodermitis, ARD 16.01.16
• Cosmeceuticals gegen Neurodermitis Bakterien, Psoriasis-Netz, 22.05.15
• Blutwäsche: Pilotprojekt für Erwachsene mit schwerer Psoriasis, Psoriasis-Netz 05.07.15
• Wie sich das Kratzen stoppen lässt, Psoriasis-Netz 10.11.2015