Neues und Bewährtes zur Psoriasis im Jahr 2012

Alle zwei Jahre findet in München eine Fortbildung der deutschsprachigen Hautärzte statt. Über Psoriasis wird dabei stets ausführlich referiert. Thema vieler Vorträge waren diesmal die Begleiterkrankungen. Jeder zweite Psoriatiker hat eine von ihnen, oft ohne es zu wissen. Um Schlimmeres zu verhindern, sollen die Hautärzte lernen, diese Krankheiten möglichst frühzeitig zu erkennen. Neuigkeiten wurden vorgestellt für die Behandlung der Nagelpsoriasis und eine punktgenaue UV-Bestrahlung. In absehbarer Zeit wird es Biologika geben, die noch wirkungsvoller sind. Am Rande gab es viele, auch für Patienten interessante Hinweise.

Begleiterkrankungen

2007 wurden die ersten Ergebnisse über schwerwiegende und gar lebensbedrohliche Krankheiten bekannt, die verstärkt bei Psoriatikern auftreten können. Viele meinten bisher, diese Aussagen seien übertrieben bzw. gelten nur für Menschen mit sehr schwerer Psoriasis. Aber neuere Untersuchungen haben diese Zusammenhänge bekräftigt. In Dänemark seien die Register-Einträge aller Psoriasis-Patienten seit 1995 ausgewertet worden, so Professor Kristian Reich. Dabei habe sich herausgestellt, dass typische Begleiterkrankungen selbst bei Patienten mit sehr leichter Psoriasis öfters vorkommen als bei Gesunden. Stark gefährdet seien auf jeden Fall diejenigen, die eine schwere Psoriasis haben. Inzwischen weiß man, dass z.B. Übergewicht nicht nur (psoriatische) Entzündungsprozesse verstärkt und Therapie-Erfolge deutlich verschlechtert, sondern auch eine der Hauptursachen für Krebs ist.

Professor Matthias Augustin hat in Deutschland Krankenkassen-Daten ausgewertet. Danach haben 50 Prozent der Psoriasis-Patienten mindestens eine der psoriasis-typischen Begleiterkrankungen. Diese würden, so Professor Reich, bei vielen Psoriasis-Patienten nicht oder nur ungenügend behandelt werden. So erhielten 20 Prozent keine Diabetes-Therapie, obgleich sie notwendig sei. Deshalb wurde in vielen Vorträgen darauf eingegangen, wie man erkennen könne, ob ein Psoriasis-Patient gleichzeitig eine dieser Krankheiten hat. „Der Hautarzt wird immer mehr zum Lotsen“, so Dr. Diamant Thaçi. Er müsse seine Psoriasis-Patienten viel genauer untersuchen und an andere Fachärzte überweisen. Viele Hautärzte empfinden das als Bürde.

Mindestens 20 Prozent der Psoriatiker haben gleichzeitig eine Psoriasis arthritis. Für die gibt es inzwischen solide Merkmale, um sie zu diagnostizieren. Kompliziert wird es, wenn der Patient keine Hauterscheinungen hat. Professor Jürgen Wollenhaupt verwies auf das Licht-Fluoreszenz-Verfahren, mit dem Entzündungen in den Fingergelenken durch Infra-Rotlicht ungefährlich erkannt werden könne.

Zu den lebensbedrohlichen Begleiterkrankungen der Psoriasis schon bei unter 45-Jährigen gehören die Herz-Kreislauf-Erkrankungen - bis hin zu Herzinfarkt und Schlaganfall. Deshalb wurde ausführlich darüber referiert, wie der Hautarzt frühzeitig das kardio-vaskuläre Risiko einschätzen könne: Welche Fakten müssen abgefragt, welche Messungen durchgeführt und welche Bio- und Entzündungsmarker im Blut gesucht werden? In mehreren Projekten, die auch andere Begleiterkrankungen einbeziehen, werden standardisierte Checklisten und Fragebogen für den Hautarzt erarbeitet.

Bisher weniger bekannt sei, so Professor Prinz, dass Schwangere mit einer moderaten oder schweren Psoriasis fast doppelt so häufig wie Gesunde mit Komplikationen aller Art rechnen müssten: vor allem mit Schwangerschaftsabbrüchen, Fehl- oder Frühgeburten oder vorzeitigem Blasensprung und beim Kind mit zu niedrigem Geburtsgewicht oder verstärktem Längenwachstum. Das bestätigen eine israelische und eine US-amerikanische Studie.

Rauchen, so Professor Bernhard Homey, verschlechtere die Medikamenten-Aufnahme und damit den Therapie-Erfolg. Nikotin verenge die Blutgefäße und verlangsame die Hautdurchblutung. Lediglich Biologika, die über das Lymphsystem verteilt werden (wie Stelara®), würden bei Rauchern voll wirksam werden können. Das betrifft immerhin 40 Prozent der Psoriatiker, weil so viele von ihnen Raucher seien, meinte Dr. Thaçi. Wer dagegen bei Bluthochdruck oder einer Herzkrankheit mit einem Calcium-Antagonisten behandelt werde, beschleunige damit die Wirkstoff-Aufnahme, so Professor Homey, weil sich dadurch die Blutgefäße erweitern.

Psoriatiker, so Professor Reich, hätten ein doppeltes Problem: Wie jeder Gesunde seien sie den typischen Zivilisationskrankheiten ausgesetzt. Gleichzeitig sei die Psoriasis ein eigenständiger, zusätzlicher Risikofaktor für eben diese, teilweise lebensbedrohlichen Krankheiten.

Es ist wahrscheinlich, aber wissenschaftlich nicht nachgewiesen, dass sich eine frühzeitige und erfolgreiche Psoriasis-Behandlung auch positiv auf die Begleiterkrankungen auswirkt. Aus der Rheumatologie, so Professor Wolf-Henning Boehncke, wisse man, dass sich Bio- und Entzündungs-Marker im Blut unter einer effektiven Therapie verbessern.

Therapien

Bestrahlung

Professor Thomas Werfel stellte das neu entwickelte UV-Bestrahlungsgerät Skintrek® vor. Damit können die erkrankten Hautflächen konturgenau angesprochen werden, ohne die gesunde Haut zu treffen. Das Verfahren nennt sich „Digitale Fototherapie“. Die Hautoberfläche wird nur einmal gescannt. Dann erkennt das Gerät die Plaques automatisch immer wieder. Skintrek® passt die Bestrahlungsdosis selbständig an, wenn sich der Patient bewegt, die Plaques seitlich am Körper liegen oder unterschiedlich stark abgeheilt sind. Das UV-Spektrum kann frei gewählt werden. Das Gerät ist nicht für die großflächige Psoriasis geeignet.

Diese Therapie muss privat bezahlt werden. Den Ärzten wurde vorgerechnet, dass sich das Gerät bei nur sehr wenigen Patienten schnell rentiert.

Das Psoriasis-Netz berichtete in einem ausführlichen Artikel über dieses Verfahren.

Grundsätzlich beklagten die Experten der Fototherapie, dass ihre Erfolge im Schatten der aufwendigen und öffentlichkeitswirksamen Biologika Studien stehen würden. Professor Percy Lehmann verwies darauf, dass nicht mehr alle Dermatologen eine Lichttherapie anbieten. PUVA sei noch seltener geworden - außer in Kliniken. So würde es dem Dermatologen-Nachwuchs an entsprechenden Erfahrungen fehlen.

Er berichtete von einer österreichischen Studie, in der die Therapie-Erfolge von PUVA mit denen der gängigen Biologika verglichen wurde. Während Stelara® geringfügig bessere Ergebnisse erzielte, war PUVA allen anderen Biologika überlegen. Es wirke schneller, sei kostengünstiger und es lägen 50 Jahre Erfahrung vor. Im Gegensatz zu den Biologika gäbe es bei PUVA keine schwerwiegenden Nebenwirkungen oder Todesfälle. Die in der Vergangenheit behaupteten Risiken von PUVA seien übertrieben und wissenschaftlich nicht nachgewiesen. Alle Nebenwirkungen seien kontrollierbar. Auf die Frage nach Hautkrebs als Folge von medizinischer UV-Bestrahlung antwortete Professor Lehmann, darüber seinen keine Auffälligkeiten bekannt. Man vermutet, so Professor Mark-Jürgen Bernburg, dass bestrahlte Hautläsionen gegenüber Melanomen eine Schutzfunktion entwickeln.

Professor Lajos Kemeny hat bisher vor dem Bestrahlen der Kopfhaut Paraffin-Öl aufgetragen. Das mache die Schuppen durchsichtig, weil das flüssige Paraffin nicht hart werde und durchsichtig bleibe. Damit könne man bestrahlen, ohne die Schuppen erst vollständig entfernen zu müssen. Das sei aber eine fettige und schmierige Angelegenheit. Jetzt probiere er ein UV-Photo-Spray aus, das in 2013 auf den Markt kommen solle. Das mache die Schuppen ebenfalls durchsichtig.

Die einzige Bestrahlungstherapie, von der behauptet wird, sie könne Gelenkentzündungen erfolgreich behandeln, ist die Grünlicht-Therapie von Gerhard Saalmann. Professor Lehmann führt deren Erfolge aber allein auf einen Placebo-Effekt zurück (extrem gute Betreuung). Dagegen habe die DemorDyne-Lichtimpfung, die mit Blaulicht arbeitet, ein gewisses Potential bei der atopischen Dermatitis (Neurodermitis), so Professor Adrian Tenew. Für deren Wirkung auf die Psoriasis äußerte er sich deutlich zurückhaltender. Endgültig könne er erst in 2014 solide Daten vorlegen. Auch Professor Dietrich Abeck betonte, dass er die UV-freie Lichtimpfung für eine sichere, nebenwirkungsfreie und vor allem nachhaltig wirkende Bestrahlungstherapie halte – bei Neurodermitis. Aber das müsse jetzt seriös nachgewiesen werden.

Nagelpsoriasis

68% der Patienten mit Psoriasis arthritis haben eine Nagel-Beteiligung, aber nur 40 Prozent bis 50 Prozent der Haut-Psoriatiker, so Dr. Marc Radtke. Eine schwere Nagelpsoriasis könne man nur durch ein innerliches Medikament behandeln. Sonst solle man es gleich bleiben lassen, meinte Professor Abeck.

Für Patienten mit weniger schwerer Nagelbeteiligung gibt es eine Neuentwicklung, den Sililevo-Nagellack. Der wurde in einer Studie erfolgreich an Patienten mit Psoriasis-Nägeln getestet. Der Nagellack ist frei verkäuflich. Wenn er aber allein nicht hilft, empfiehlt Professor Abeck eine Rezeptur aus Clobetasol 0,05% in Sililevo Nagellack, 1x täglich abends aufgetragen. Das bezahlt die Krankenkasse, weil der Nagellack als Grundlage für ein Kortison dient.

Professor Abeck erwähnte außerdem eine aktuelle Studie, bei der Patienten mit Psoriasis-Nägeln erfolgreich mit Tacrolimus behandelt wurden. Die Protopic-Salbe ist dafür nicht zugelassen. Aber als „off-label-Therapie“ ist es eine weitere Chance der ansonsten schwer zu behandelnden Nagel-Psoriasis.

Äußerlich wirkende Medikamente

Vitamin D3-Analogika (Calcipotriol)

Anders als in der Schweiz würden die reinen Calcipotriol-Präparate Psorcutan und Daivonex nicht vom deutschen Markt genommen werden, versicherte uns Dr. Hans Joachim Hutt von Leo Pharma. Aber bei einer Präsentation der Firma besprachen die anwesenden Professoren nur noch die Behandlung mit dem kortisonhaltigen Xamiol bzw. Daivobet Gel®. Professor Reich lässt seine Patienten das Gel nach vier Wochen nur noch 1x täglich, später nur noch 3x wöchentlich, aber dauerhaft anwenden. Kortison-Nebenwirkungen seien ihm nicht bekannt.

Anders steht es in der deutschen Leitlinie zur Therapie der Psoriasis. Darin ist eine Kombination von Vitamin-D3-Analogikum mit dem Kortison Betamethason – zum Beispiel Daivobet – nur als Einführungs-Therapie „in den ersten vier Wochen“ vorgesehen. Danach soll ohne Kortison weiterbehandelt werden. Trotzdem beabsichtige Leo nicht, das reine Calcipotriol-Präparat auch als (anwenderfreundliches) Gel anzubieten.

Daivobet Gel® gibt es zukünftig in drei Größen: Die bekannte 60 g-Flasche, eine kleinere mit 30 g und eine große mit 120 g.

Innerlich wirkende Medikamente

Fumarsäure-Ester

Anfang des Jahres 2012 konnte man in den Medien erfahren, dass ein Fumarsäure-Präparat von Biogen Idec in 2013 zur Behandlung der Multiplen Sklerose angeboten werden wird. Dahinter verbirgt sich das Präparat, das schon 2005 unter dem Namen Panaclar zur Therapie der Psoriasis vorgestellt wurde. Viele Patienten versprachen sich davon, dass die typischen unangenehmen Fumaderm-Nebenwirkungen zukünftig milder oder völlig weg sein würden. Der Konzern hatte sich dann entschlossen, den Zulassungsantrag für Deutschland ruhen zu lassen, um Panaclar weltweit für MS einführen zu können. Eine Zulassungserweiterung für Psoriasis, so wurde uns jahrelang erklärt, sei dann relativ schnell durchgesetzt.

Die Handelsbezeichnung Panaclar wird von Biogen Idec nicht mehr benutzt. Das Präparat heißt wieder, wie schon vor Jahren, BG-12. Auf den offiziellen Internetseiten der Firma gibt es seither keine Hinweise mehr darauf, dass für BG-12 eine Zulassung für Psoriasis beantragt werden soll. Fumaderm ist das innerliche Mittel, das von Dermatologen in Deutschland am häufigsten verschrieben wird. Es liegen langjährige Erfahrungen und Daten vor. So könnte es aus Sicht der Firma nicht notwendig sein, ein erfolgreiches Präparat vom Markt zu nehmen.

Ciclosporin

Auf Nachfrage wies Professor Matthias Goebeler darauf hin, dass es keine verbindlichen Richtlinien darüber gäbe, wie lange Psoriatiker mit Ciclosporin behandelt werden dürfen. Aber die deutsche und die europäische Leitlinie für die Psoriasis-Therapien empfehlen grundsätzliche nur eine Kurzzeit-Therapie, d.h. maximal 16 Wochen. Obgleich die Hersteller eine 2-jährige Therapiedauer angeben, sei das in beiden Leitlinien nur als Ausnahme vorgesehen. Zu groß seien mögliche Nebenwirkungen, vor allem das Risiko auf Hautkrebs und Lymphome.

Vitamin A (Retinoide)

Es liegen Einzelfall-Berichte vor, dass mit Toctino® vor allem die Hand-Psoriasis erfolgreich behandelt wurde – als off label-Therapie, da es nur für das Hand-Ekzem zugelassen ist. Durch den Eigentümerwechsel (Basilea wurde an Stiefel und damit an GlaxoSmithKline verkauft), liegt der Versuch auf Eis, Toctino® für die Psoriasis zuzulassen. In der Schweiz laufen die Projekte noch.

Noch in 2011 stellte Professor Thomas Ruzicka das Präparat als die „erfolgreichste Einführung eines systemischen Medikaments in der Dermatologie“ vor. Es ist für Patienten, die nicht auf Kortison ansprechen. Der enthaltene Wirkstoff Alitretinoin ist ein Retinoid. Bei dieser Wirkstoffgruppe müssen Frauen allerstrengste Verhütungsmaßnahmen ergreifen, weil sonst Missbildungen oder Fehlgeburten möglich sind. Es gehört zu den starken Medikamenten mit vielen Nebenwirkungen, das relativ teuer ist.

Echsen-Spucke

Professor Wolf-Henning Boehnke erwähnte in einem Vortrag, dass Exenatid (BYETTA) auch bei Psoriasis helfe. Der Wirkstoff sei im Speichel der nordamerikanischen Gila-Krustenechse entdeckt worden. Das Medikament wird bei Diabetes II eingesetzt. Insulin-Resistenz, so Professor Boehnke, würde entzündliche Krankheiten wesentlich beeinflussen.

Biologika

Demnächst werden zwei neue Biologika auf den Markt kommen, die am Interleukin 17 A ansetzen und nicht am TNF-Alpha. Vor allem Ixekizumab hatte in den Studien sehr gute Ergebnisse. Professor Prinz sprach davon, dass 80 Prozent der Patienten nahezu abgeheilt seien.

Stelara® wirkt nicht nur auf die Haut, sondern auch auf die Gelenke. Janssen-Cilag wird deshalb die Zulassung auch für die Psoriasis arthritis beantragen. Vor allem Raucher sollen mit Stelara® bessere Therapie-Erfolge haben als mit anderen Biologika, weil es nicht über die Blutgefäße wirkt.

Juckreiz

Einen kleinen Hoffnungsschimmer gegen Juckreiz lässt ein Gerät von Riemser aufkommen. Der „Stichheiler“ ist eigentlich als Notfall-Hilfe bei Insektenstiche gedacht. Aber nach Hersteller-Angabe kann damit auch der Juckreiz punktuell auf der Haut beseitigt werden. Die Wirkung besteht darin, dass das Gerät einen kurzen Hitze-Stoß an der betroffenen Stelle abgibt. Da es eine 30-Tage-Geldzurück-Garantie gibt, kann man in Ruhe ausprobieren, ob es auch beim individuellen Juckreiz hilft.

Patienten einbeziehen

Die Frage, ob und wie ein Patient die Therapie unterstützt, ist inzwischen auch bei den Dermatologen angekommen. Professor Reich stellte fest, dass 40 Prozent der Psoriasis - Patienten sich nicht besonders gut an die Anweisungen hielten, die der Arzt zuvor mit ihnen besprochen habe („geringe Adhärenz“). Nur 25 Prozent würden die äußerlichen Mittel so auftragen, wie es der Arzt empfohlen habe. Ein Drittel hole die Rezepte erst gar nicht ab. Viele würden die Therapie zu früh beenden und sogar bei den Biologika wären nach zwei Jahren in Dänemark 75 Prozent der Patienten abgesprungen. „Je schwerer, sichtbarer und juckender die Psoriasis ist, je mehr jemand dadurch eingeschränkt ist, desto geringer ist seine Therapietreue“, so Professor Reich.

Das könne daran liegen, dass Medikamente nicht oder nicht wie erhofft wirken, sie ungünstige Eigenschaften haben (Galenik, Geruch, Einziehen in die Haut) oder unpraktisch bzw. zeitaufwendig sind. Oder der Patient hat vergessen, was der Arzt ihm mündlich erklärt hat.

Daraus folgt, dass alle Beteiligten lernen müssen, besser über die Therapie Bescheid zu wissen, z.B. durch standardisierte Checklisten für Dermatologen und deren Kommunikation mit Patienten, schriftliche, standardisierte Anweisungen für den Patienten, die zu Hause nachgelesen werden können, Trainingsprogramme mit Ärzten und Hilfspersonal, "Help-Desks" für Patienten, Erinnerungen per SMS oder E-Mails, standardisierte Fragebogen über Therapiezufriedenheit und Patientenschulungen.

Neue Pflege-Produkte, die uns auffielen

Taurus Pharma bietet das neu entwickelte Shampoo Ciclosan® an. Der Name kommt vom Wirkstoff Ciclopirox, der hauptsächlich anti-bakteriell, anti-entzündlich und gegen Hefepilze auf dem Kopf wirkt. Das Shampoo ist vor allem für fettige Kopfschuppen gedacht.

Von Neutrogena kommt eine neue Feuchtigkeitscreme, die vor allem für das Gesicht von Akne-Betroffene gedacht ist. Vor allem die darin enthaltene Salizysäure macht es auch für Psoriatiker interessant: visibly clear verspricht eine ölfreie Feuchtigkeitspflege, die 24 Stunden anhalten soll. Die Variante „Pink Grapefruit“ riecht angenehm nach Pampelmuse, also nichts für Duftstoff-Verächter.

Die Carbamid Creme der Firma Louis Widmer gibt es künftig auch mit 18 Prozent Harnstoff - gedacht als Fußcreme.

Dagegen lässt neubourg skin care das Allpresan mit 15 Prozent Urea auslaufen. Im Psoriasis-Netz wurde der 10-prozentige Schaum getestet.

Von Beiersdorf gibt es eine Neuentwicklung, die Eucerin COMPLETE REPAIR Lotion mit 5 und mit 10 Prozent Urea, vor allem gegen trockene Haut.

La Roche-Posay hat die Creme CICAPLAST Baume B5 entwickelt, die auch für Babys geeignet ist und vor allem entzündungshemmend und wundheilend wirkt - ohne Duftstoffe.