Reha-Antrag abgelehnt? So wehrst Du Dich dagegen!

In diesem Artikel möchten wir Dir verschiedene Wege aufzeigen, wie Du mit einer Ablehnung Ihres Reha-Antrags umgehen kannst. Anstatt den Kopf hängen zu lassen oder die Ablehnung hinzunehmen, gibt es Möglichkeiten, sich aktiv dagegen zu wehren.

Patientenberatungsstellen gehen davon aus, dass Dreiviertel aller Anträge auf eine Rehabilitationsmaßnahme erst einmal abgelehnt werden. Oft wird behauptet, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine Rehabilitationsmaßnahme nicht vorliegen würden. Damit werden Antragsteller eingeschüchtert, denn viele denken, sie müssten die Ablehnung akzeptieren oder wissen nicht, wie sie sich dagegen wehren können. Wir raten, statt des Reha-Antrags sich gleich akut in ein Krankenhaus einweisen zu lassen oder Widerspruch einzulegen.

Akut-Einweisung anstelle von Reha-Antrag

Wenn Ihnen das Widerspruchsverfahren zu umständlich ist, weil schon der Antrag sehr zeitaufwendig war, könntest Du versuchen, Dich stattdessen vom Arzt in ein Krankenhaus akut einweisen zu lassen. Eine Akut-Einweisung bedeutet, dass Du sofort ins Krankenhaus musst, weil Deine Psoriasis so schlimm ist, dass man mit der Behandlung nicht mehr warten kann.

Einer ärztlichen Einweisung darf die Krankenkasse nicht widersprechen! Sie darf nur ablehnen, die Kosten zu übernehmen, wenn sie mit dem Krankenhaus keinen Versorgungsvertrag geschlossen hat. In vielen Fällen sind Fachkliniken mit Akutbetten preiswerter, als eine örtliche Klinik.

Wende Dich wegen der Begründung dafür an eine Fachklinik Deiner Wahl. Die wird Dir mit Argumenten helfen. Dein Vorteil: In diesen Klinken wirst Du genauso behandelt, als wenn Du dort zur Reha wärst. Zum Beispiel wirst Du in vielen Fachkliniken in Einzelzimmern untergebracht.

Für eine Akut-Einweisung wegen Psoriasis bewilligen die Krankenkassen heutzutage nur 14 Tage. Wenn Du sicher bist, dass diese Zeit nicht ausreicht, solltest Du Dich für eine Fachklinik mit Akutbetten entscheiden. Das ist eine Reha-Klinik, die aber auch akute Fälle behandeln darf. Im Prinzip darf jede Akut-Klinik nach Abschluss einer zweiwöchigen Akutbehandlung eine „Anschluss-Heilbehandlung“ beantragen. Das wird gemacht, wenn Dir nach 14 Tagen Verweildauer noch nicht geholfen werden konnte. Aber in einer Fachklinik mit Akutbetten sind die Kosten pro Tag deutlich niedriger als in einem reinen Akut-Krankenhaus. Das erleichtert sicherlich die Entscheidung eines KassenmItarbeiters.

Du hast grundsätzlich die freie Wahl des Akut-Krankenhauses. Das heißt: Du darfst Dich auch für eine Fachklinik mit Akutbetten irgendwo in Deutschland entscheiden, wobei Du die Fahrtkosten dann privat tragen musst.

Wenn Dir das zu anstrengend ist, überzeuge Deinen Arzt, dass er Dich in ein Akut-Krankenhaus einweist.

Lass Dich nicht abwimmeln

Der andere Weg ist, einem abgelehnten Reha-Antrag zu widersprechen. Wenn Du diesen Weg gehen willst, lassen Dich von einer Ablehnung nicht beeindrucken. Schicke unbedingt innerhalb der angegebenen Frist Deinen Widerspruch ab. Dieser Widerspruch sollte aber gut begründet sein. Versuche nicht, den Widerspruch allein im stillen Kämmerchen zu formulieren. Reagiere nicht empört und mit rein gefühlsmäßigen Argumenten auf die Ablehnung.

Ein Widerspruch muss immer fristgemäß erfolgen. Aber: Man darf auch ohne Begründung widersprechen, wenn man ankündigt, dass man die Argumente nachreicht. So hast Du noch nach dem Termin genug Zeit, fehlende Argumente oder Bestätigungen zu sammeln.

Grundsätzlich gilt: Deine letzte Rehabilitationsmaßnahme muss nicht vier Jahre zurückliegen! Anträge können jederzeit gestellt werden, wenn es „aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich ist“ (§40 SGB V bzw. §12 SGB VI), d.h. wenn Du einen schweren Psoriasis-Schub hast. Mit dem gleichen Argument kannst Du übrigens die normalerweise auf 20 Tage begrenzte Behandlungsdauer verlängern lassen. Es gibt Menschen mit Psoriasis oder Psoriasis arthritis, die jedes Jahr eine Reha-Maßnahme bewilligt bekommen.

Du solltest versuchen, Deinen Widerspruch möglichst glaubhaft zu formulieren. Zum einen geht es darum, Deinen persönlichen Therapieverlauf und Deine persönliche Erkrankung darzulegen. Du solltest Dir den entsprechenden Paragraphen genau durchlesen. Versuche, entlang der Formulierungen im Gesetzestext zu begründen, welche der genannten Voraussetzungen genau bei Dir zutrifft, um Deine Krankheit in einer Reha-Klinik behandeln zu lassen. Beachte, nicht nur körperliche Einschränkungen zu benennen, sondern vor allem psychische und andere, die Deine Lebensqualität verschlechtern. Je mehr Du aufzählst, desto eindrucksvoller!

Reha-Antrag bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV)

Die DRV ist nur für Reha-Anträge von Arbeitnehmern zuständig. Das heißt: Sie bezahlt nur Klinikaufenthalte, durch die eine Erwerbsfähigkeit ermöglicht oder verbessert werden kann. Für Reha-Anträge, bei denen die Krankheit keinen Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit hat oder der von Patienten gestellt wird, die nicht im Berufsleben stehen, sind die Krankenkassen zuständig.

Für Reha-Anträge bei der DRV gilt § 10 im Sozialgesetzbuch VI. Da heißt es:

(1) Für Leistungen zur Teilhabe haben Versicherte die persönlichen Voraussetzungen erfüllt,

1. deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und

2. bei denen voraussichtlich

a) bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden kann,

b) bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann,

c) bei teilweiser Erwerbsminderung ohne Aussicht auf eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit der Arbeitsplatz durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten werden kann.

Die Deutsche Rentenversicherung unterhält eigene Reha-Einrichtungen, die vorrangig belegt werden. Sofern der Sparkurs überhaupt noch andere Zuweisungen erlaubt, wird das Angebot der Vertragskliniken genau geprüft. Wenn Du in eine Fachklinik willst, in der Du schon einmal warst, begründe Deinen Wunsch (Zum Beispiel: „Hat mir sehr gut geholfen. War so und so lange seitdem erscheinungsfrei.“)

Reha-Antrag bei der Krankenkasse

Die Krankenkassen sind für Reha-Anträge zuständig, die von Patienten gestellt werden, die nicht im Berufsleben stehen bzw. von Arbeitnehmern, bei denen die Krankheit keinen Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit hat. Die DRV dagegen ist nur für Reha-Anträge von Arbeitnehmern zuständig,. Sie bezahlt also nur Klinikaufenthalte, durch die eine Erwerbsfähigkeit ermöglicht oder verbessert werden kann. Da zwischen Renten- und Krankenversicherungen keine Abgrenzungsrichtlinien vereinbart wurden, gibt es einen ärztlichen Ermessensspielraum.

Für Reha-Anträge bei der Krankenkasse gilt §40 im Sozialgesetzbuch V. Da heißt es sinngemäß: Reicht eine Krankenbehandlung nicht aus, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen. Die Krankenversicherung muss zahlen, wenn die Reha anstelle einer sonst erforderlichen Krankenbehandlung verordnet wird. Ist eine Reha-Maßnahme nur im Ausland (außer Davos) möglich, muss ebenfalls die Krankenkasse angesprochen werden. Die Rentenversicherung zahlt (noch) keine Aufenthalte am Toten Meer (Ausnahme: DRV Mitteldeutschland). Willst Du eine Klimakur am Toten Meer von der Krankenkasse bezahlt bekommen, solltest Du Dich bei einem der Reiseveranstalter genau vorher erkundigen. Auch die wissen, wie man gegenüber der Kasse argumentieren muss.

Die gesetzlichen Krankenkassen überlassen die Wahl der Einrichtung gewöhnlich dem Arzt, der eine stationäre Rehabilitation empfiehlt und deren Notwendigkeit medizinisch begründet. Dabei sollte er Wünsche des Patienten selbstverständlich berücksichtigen. Wenn Du in eine Fachklinik willst, in der Du schon einmal warst, begründe Deinen Wunsch (Zum Beispiel: „Hat mir sehr gut geholfen. War so und so lange seitdem erscheinungsfrei.“) Du kannst auch mit den Unterbringungskosten argumentieren, die meist deutlich niedriger sind als in einer wohnortnahen Klinik.

Persönliche Behandlungsnotwendigkeit (DRV- bzw. Kassen-Antrag)

Formuliere eine persönliche Begründung: Du kennst Deine Krankheitsgeschichte selbst am besten. Schildere ausführlich, wie Du körperlich und psychisch unter Deiner Krankheit leidest. Wie beeinflusst die Krankheit Deinen Alltag, Dein Berufsleben, Deine sozialen Kontakte und Partnerbeziehungen? Sehr hilfreich ist es auch, ein psychologisches Gutachten beizufügen. Das bekommt man von einer Therapeutin schon nach einigen Sitzungen.

Bitte zum anderen den behandelnden Arzt, Deinen Zustand sehr genau zu diagnostizieren. Mit zu kurzen Begründungen gibt es erfahrungsgemäß Probleme.

Das ärztliche Attest sollte aufzählen, welche bisherigen Therapien langfristig erfolglos waren:

• Was wurde in den vergangenen zwölf Monaten alles unternommen?
• Wie lautet das Ergebnis der Therapien?
• Weshalb sind die ambulanten Möglichkeiten ausgeschöpft?

Im Einzelnen könnten folgende Aussagen getroffen werden:

• Trotz regelmäßiger Behandlung mit …. besteht weiterhin ein ausgedehnter Hautbefund von etwa … Prozent der Körperoberfläche.
• Auch bei zunächst erfolgreichen ambulanter Therapien halten die einigermaßen beschwerdefreien Intervalle immer nur kurzzeitig an und kehren hartnäckig wieder zurück.
• In den vergangenen zwei Jahren war außerdem eine akut-stationäre Krankenhausbehandlung notwendig.
• Eine bereits früher in Anspruch genommene medizinische Reha-Leistung liegt zwar noch keine vier Jahre zurück, ist aber dringend wieder erforderlich.
• Die Patientin war aufgrund Ihrer Krankheit mehrfach und langfristig arbeitsunfähig.
• Eine Gelenkbeteiligung schränkt zusätzlich die Fähigkeit zu den normalen Alltagsaktivitäten ein.
• Der Patient neigt dazu, seine Krankheit resignativ aufzufassen und muss unbedingt angeregt werden, aktiv mitzuhelfen, die Krankheit zu bewältigen (“Compliance“).
• Die Patientin leidet psychisch darunter, dass ihre Krankheit nicht zurückgeht. Sie neigt dazu, sich depressiv zu verhalten, ist ängstlich und isoliert sich vom gesellschaftlichen Leben und äußerst vermehrt Selbstmordgedanken.

Lass Dich eventuell zusätzlich von professionellen und erfahrenen Sozial-Experten helfen. Die sitzen in den Patientenberatungsstellen oder den Fachkliniken. Näheres erfrähst Du zum Beispiel bei der Unabhängigen Patientenberatung. Wenn Du schon weißt, in welche Reha-Klinik Du willst, solltest Du dort anrufen. Die Klinik berät Dich, was im Widerspruch stehen sollte, denn dort weiß man am besten, auf welche Fachbegriffe es bei Deiner Krankheit ankommt.

Manche Leute suchen sich gleich einen Anwalt. Beim Verein Medizinrechtsanwälte e.V. werden kostenlos Anwälte genannt, die sich auf Sozialrecht spezialisiert haben. Die gleiche Auskunft erhältst Du auch bei der örtlichen Anwaltskammer. Die Rechtsschutzversicherung deckt „vorgerichtliche“ Kosten zum Beispiel für Beratungsgespräche beim Anwalt nicht ab.

Medizinische Dienste oft ohne Fachärzte

Nicht alle Antragsteller werden noch persönlich begutachtet. Viele Fälle werden nur noch am Schreibtisch entschieden. Rentenversicherung bzw. Krankenkasse haben eigene Mediziner, die Reha-Anträge prüfen. Das erledigen der Sozialmedizinische Dienst (SMD) oder ein Vertrauensarzt der Rentenversicherung bzw. der Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Die Versicherung muss sich nicht an die Stellungnahme des Gutachters halten.

Es ist ein Widerspruchsgrund, wenn Du nur nach Aktenlage oder von einem fachfremden Arzt begutachtet worden bist! Bist Du von einem Dermatologen bzw. Rheumatologen oder Orthopäden untersucht worden? Gutachter anderer Fachrichtungen haben nur wenig Erfahrung mit Psoriasis bzw. Psoriasis Arthritis. Du darfst ein Obergutachten von einem Facharzt verlangen.

Nicht abschrecken lassen vom Reha-Vertragsarzt

Seit dem 1. April 2007 müssen eigentlich alle Patienten, die bei der gesetzlichen Krankenkasse eine Reha-Leistung beantragen wollen, zu einem dafür speziell ausgebildeten „Reha-Vertragsarzt“ gehen. Nur der darf offiziell die medizinische Begründung für den Antrag formulieren.

Aber die meisten der niedergelassenen Ärzte haben diese – immerhin gesetztiche! – Regelung erfolgreich boykottiert, so dass Du weiterhin Ihren Reha-Antrag vom behandelnden Dermatologen oder Rheumatologen ausfüllen lassen kannst.