So bewerten Experten die aktuellen Medikamente gegen Psoriasis

Mediziner vom Netzwerk Cochrane haben Studien unter anderem danach untersucht, welche Medikamente zum Einnehmen oder Spritzen am wirksamsten zur Behandlung der Plaque-Psoriasis sind.

Ausgewertet wurden dabei nur Studien, die allein die Verbesserung der Hautsymptome im Blick hatten und maximal 24 Wochen dauerten. Wir haben uns angesehen, was die Cochrane-Analyse von Studien bis Oktober 2022 ergab.

• Am wirksamsten wird eine Schuppenflechte (Plaque-Psoriasis) demnach durch diese Biologika abgeheilt:

1. Infliximab (Remicade, Flixabi, Inflectra, Remsima)
2. Bimekizumab (Bimzelx) und Ixekizumab (Taltz)
3. Risankizumab (Skyrizi).

Analysiert wurde, bei wie viel Prozent der Betroffenen sich die Psoriasis nach sechs Monaten um 90 Prozent oder mehr verbessert hatte – verglichen mit einer Behandlung mit einem Placebo.

Die Rangfolge gilt auch für eine Besserung der Psoriasis um 75 Prozent (PASI 75).

• Schwerwiegende unerwünschte Nebenwirkungen wurden am meisten festgestellt

1. bei Methotrexat, das eine sehr geringe Sicherheit aufweist,
2. bei Apremilast (Otezla), das eine geringe Sicherheit aufweist,
3. bei Bimekizumab (Bimzelx), Risankizumab (Skyrizi) und Certolizumab (Cimzia), die eine mittlere Sicherheit aufweisen.

Auch bei den „Spitzenreitern“ Infliximab und Ixekizumab treten schwere unerwünschte Ereignisse auf.

• Wägt man Nutzen und Risiko miteinander ab, stellen Risankizumab (Skyrizi) und Bimekizumab (Bimzelx) den besseren Kompromiss dar.

Ist das die erste Cochrane-Auswertung?

Nein. Schon im Dezember 2017, im Januar 2020 und im Mai 2022 wurden Psoriasis-Studien danach ausgewertet, wie gut einzelne Medikamente PASI 75, später PASI 90 erreichen, ob schwerwiegende Nebenwirkungen zu erwarten sind und wie sie die Lebensqualität verbessern. Das Psoriasis-Netz hat darüber 2019 im Abschnitt "Wie gut wirken einzelne Medikamente?" und 2022 unter "Aufgeschnappt" berichtet.

Hat sich die Rangfolge der wirksamen Medikamente verändert?

Ja, vor allem gegenüber 2019. Da standen noch Risankizumab (Skyrizi) und Brodalumab (Kyntheum) an der Spitze. Durch weitere Studien ist dann im Vorjahr Infliximab (Remicade, Flixabi, Inflectra, Remsima) als „Überraschungssieger“ auf den ersten Platz gekommen. Erstaunlich, dass ausgerechnet ein TNF-𝛼-Inhibitor der ersten Biologika-Generation so wirksam sein kann. Bimekizumab (Bimzelx) und Ixekizumab (Taltz) lagen schon immer weit vorn; Risankizumab (Skyrizi) liegt nun mit deutlichem Abstand auf dem dritten Platz.

Mit abnehmender Wirkung folgen

• Secukinumab (Consentyx),
• Brodalumab (Kyntheum),
• Guselkumab (Tremfya),
• Ustekinumab (Stelara)
• Certolizumab (Cimzia)
• Adalimumab (Humira, Amgevita, Hukyndra, Hulio, Hyrimoz, Idacio, Imraldi, Yuflyma)
• Tildrakizumab (Ilumetri),
• Etanercept (Enbrel, Benepali, Erelzi, Nepexto) und
• Apremilast (Otezla)

Die Autoren meinen, die Angaben, wie viel Patienten PASI 90 erreichen, müssten beim neuen Deucravacitinib (Sotytu) vorsichtig behandelt werden. Das träfe auch zu für die älteren Acitretin, Ciclosporin, Fumarsäureestern und Methotrexat. Denn es gäbe dafür zu wenig placebokontrollierte Studien, die das sicher belegen könnten.

Was sagen die Studien zu schweren Nebenwirkungen?

Die Cochrane-Autoren sind sich „weniger sicher“, was ihre Aussagen zu schwerwiegenden Ereignissen betrifft. Sie raten deshalb, die „mit Vorsicht“ zu behandeln. Das läge einerseits an der geringen Zahl der gemeldeten Fälle. Andererseits würde dieser Punkt in den Studien nicht zusammenhängend berichtet. Vor allem für ältere Wirkstoffe lägen zu wenig Studien vor. In denen gäbe es außerdem „Verzerrungen und Ungenauigkeiten“. Die Autoren fordern langfristige Studien zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen.

Ist die Cochrane-Untersuchung vollständig?

Nein, weil nicht alle Studien zur Plaque-Psoriasis einbezogen wurden.

Es fehlen die Ergebnisse von Langzeitstudien: Die Wirkung eines Medikaments kann sich über längere Zeit verändern. Deshalb gibt es für viele Psoriasis-Medikamente inzwischen Langzeitbeobachtungen, die über drei bis fünf Jahre laufen¹. Die Autoren haben aber nur Studien berücksichtigt, die zwischen 8 und 24 Wochen dauerten und nur welche, die placebokontrolliert sind. Denn Cochrane orientiert sich ausschließlich an der  evidenzbasierten Medizin. Bei längeren Beobachtungsstudien dagegen werden keine Placebos mehr als Kontrolle eingesetzt. Deshalb wurden solche Studien nicht mit einbezogen.

Es fehlen die Ergebnisse von Alltags-Patienten: Bei allen klinischen Studien werden Studienteilnehmer vorsortiert. Sie sollen außer der Psoriasis keine weiteren Merkmale aufweisen, die die Wirkung des Präparats beeinflussen könnten, z.B. zusätzliche Erkrankungen, Übergewicht o.ä. Solche Studiengruppen sind also nicht repräsentativ zusammengesetzt. Wie gut ein Medikament für alle wirkt, erweist sich letztendlich erst dann, wenn Angaben aus dem Praxisalltag gesammelt werden („Real-World-Data“). Mal bestätigen sie sich, mal werden die Erwartungen nicht erfüllt. Solche Studien sind für die Cochrane-Beurteilung nicht berücksichtigt worden².

Kann man den Aussagen in Studien trauen?

Ja, aber nicht immer, denn es gibt unterschiedliche Interessen und Einflüsse, je nachdem, wer eine Studie bezahlt hat.

Die meisten klinischen Studien zur Psoriasis sind pharmafinanziert. In der Cochrane-Analyse waren es mindestens 78 Prozent (138 von 179). Wegen fehlender Angaben (24) könnten es bis zu 90 % gewesen sein. Zahlreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass gegenüber unabhängigen die „industriegesponserte Studien häufiger positiv ausgehen“ und Pharmafirmen Studienergebnisse „immer wieder manipulieren“³.

Die Cochrane-Autoren vertrauen ausdrücklich den Angaben „der meisten“ Studien zu Biologika und Apremilast (Otezla) darüber, wie viel Probanden PASI 90 erreicht haben. Dagegen misstrauen sie den gleichen Erfolgsaussagen in den Studien zu Ciclosporin, Fumarsäureester (Fumaderm®, Skilarence®) und Methotrexat. In allen hätte es „Verzerrungen und Ungenauigkeiten“ gegeben.

Sollte man versuchen, sich mit einem der „Spitzenreitern“ behandeln zu lassen?

Ja, wenn das einzige Therapieziel ist, irgendwann fast erscheinungsfrei zu werden und man zu denjenigen gehört, die mit einem Biologikum behandelt werden sollten⁴.

Nein, wenn es bei der Wahl des „richtigen“ Medikaments nicht nur darauf ankommt, wie es auf die Haut wirkt, sondern weil

• andere Bereiche oder Symptome mitbehandelt werden müssen – wie Nägel, Kopf oder Juckreiz
• weitere Erkrankungen oder Risiken vorliegen oder vorgelegen haben – wie Psoriasis arthritis, chronische Darmentzündung, Herz-Kreislaufprobleme, Depression oder TBC.
• Laboruntersuchungen nicht erforderlich sind.
• man übergewichtig ist.
• man sich ein Kind wünscht.
• man es eilig hat, z.B wegen Hochzeit oder Bewerbung.
• man noch jung ist und ein Psoriasis-Gedächtnis verhindern will.
• man andere Pso-Medikamente nicht vertragen hat oder sie nicht gewirkt haben.
• man das Präparat nicht so oft einnehmen bzw. spritzen will.
• man Tabletten einer Spritze oder einem Pen vorzieht.

Näheres ist in unseren Artikeln nachzulesen⁵. Für Ärzte gibt es Entscheidungstabellen⁶, in denen man sich auch als Betroffene informieren kann.

Sind die Risiken für schwere Nebenwirkungen zu wenig bekannt?

Nein, denn heutzutage nehmen weltweit Tausende an klinischen Studien teil. Allein wegen dieser Menge zeigen sich typische Nebenwirkungen eines Medikament oder einer Wirkstoffklasse meist schon am Anfang. Erst später auftretende schwere Effekte würden in den Studien auffallen, die über mehrere Jahre laufen. Da hat es bisher bei Psoriasis-Medikamenten selten negativen Überraschungen gegeben.

Aussagekräftig sind die Rückmeldungen aus der Praxis. Weltweit sind Psoriasis-Register eingerichtet⁷, in denen Vorfälle registriert werden sollen. In Deutschland ist das PsoBest, das regelmäßig Meldungen für alle Psoriasis-Medikamente sammelt. Die Teilnahme ist freiwillig; aktuell beteiligen sich daran 21.000 Patienten (Stand Mai 2023). Aus diesen Registern sind bisher keine unerwartet hohe Zahlen an schwerwiegenden Ereignissen bekannt geworden. In Deutschland treten solche Effekte äußerst selten auf: Ein Fall von 200 Psoriasis-Patientenjahren⁸.

Weltweit werden Hunderttausende mit diesen Medikamenten behandelt – nicht nur wegen Psoriasis. Wenn sich bei einem Medikament bisher unbekannte Ereignisse häufen, muss mit einem Rote-Hand-Brief darüber informiert werden. Das geschah zum Beispiel bei den JAK-Inhibitoren (2022), bei Infliximab (2022), bei Otezla (2016), bei Stelara (2014) und bei Fumaderm (2013). Nur in einem Fall führte das dazu, dass das Psoriasis-Medikament vom Markt genommen wurde: Raptiva.

Die Nebenwirkungen der älteren Medikamente sind umfassend bekannt, weil sie seit Jahrzehnten angewendet werden. Methotrexat seit 1953 und Fumarsäureester spätestens seit 1994. Ärzte wissen, worauf sie zu achten haben und welchen Patienten sie das Präparat nicht verschreiben dürfen. Beide können in seltenen Fällen schwerwiegende Nebenwirkungen haben, gelten aber als sicher, solange alle Regeln eingehalten werden.

Die Sicherheit des neuen Präparats Deucravacitnib (Sotyktu®) ist zwar nur durch zwei Studien belegt, an denen haben aber  1.686 Patienten teilgenommen. Niemand hat die Studie wegen schwerer Nebenwirkungen abgebrochen.

Was lernen wir daraus?

Das Ziel der Cochrane-Autoren ist es, Daten für Ärzte bereitzustellen. Sie sollen damit entscheiden können, welche Behandlung für einen Patienten am besten geeignet ist. Das interessiert natürlich auch uns Betroffene! Aber ob diese "Meta-Analyse" tatsächlich dafür genutzt wird, ist aber schwer vorstellbar. 

Die Schuppenflechte ist nicht auf Haut-Plaques beschränkt. In der Praxis erwarten Betroffene vor allem, dass ihre gesamte Psoriasis-Erkrankung verbessert wird, d.h. alle Symptome und Begleiterscheinungen. Dazu müssten die entsprechenden Studien mit einbezogen werden.

Außerdem: Die Autoren beschränken sich auf placebokontrollierte Studien. Wie wirksam ein Medikament tatsächlich ist, erweist sich aber erst in Langzeitstudien und im Praxisalltag. Selbst ältere Wirkstoffe haben sich als erfolgreich erwiesen, obwohl keine placebokontrollierten Studien vorlagen. Wer entscheiden muss, welche Therapie in welchen Fällen geeignet sein könnte, greift vermutlich eher zu Leitlinien oder Behandlungsempfehlungen.

Das „richtige“ Medikament kann meiner Meinung nach nicht nach diesem Cochrane-Ranking ausgewählt werden. Es gibt inzwischen fast 20 verschiedene Wirkstoffe gegen Schuppenflechte, die alle ihre Stärken und Schwächen haben. Arzt und Patient werden sich deshalb Zeit nehmen und ausprobieren müssen, welches Präparat im Einzelfall das wirksamste ist.

Fußnoten:

[1]  Die gibt es zum Beispiel für die Favoriten Infliximab, Ixekizumab, Bimekizumab und Risankizumab

[2]  Die gibt es zum Beispiel für die Favoriten Infliximab, Ixekizumab, Bimekizumab und Risankizumab

[3]   „Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeutische Unternehmen und die Folgen“. Deutsches Ärzteblatt 2010: Teil 1, Teil 2 und Erwiderung. 

[4]  Therapieempfehlungen

[5]  Welches Pso-Medikament ist das richtige?, Psoriasis-Netz 2018

    Wie gut wirken einzelne Medikamente?, Psoriasis-Netz 2019

    Welches Medikament passt zum Patienten?, Psoriasis-Netz 2021

    Therapieempfehlungen, Psoriasis-Netz 2022

    “Hit hard and early” – neues therapeutisches Prinzip? Psoriasis-Netz 2022

    Schlimmeres verhüten – Psoriasis frühzeitig intensiv behandeln, Psoriasis-Netz 2023

[6]  Leitlinien 2021. S. 5 und 6 und Behandlungspfad 2019, S. 13)

[7]  Psoriasis-Register-Sicherheit im Blick

[8]  Nebenwirkungen bei Biologika