Raptiva – und die Sorgen haben ein Ende?

Vorbemerkung: Das Medikament Raptiva ist mittlerweile nicht mehr auf dem Markt. Wir halten diesen Text fest, weil er zeigt, wie zu seiner Markteinführung argumentiert wurde.

Biologics: Bequem, dauerhaft wirkend und risikolos! Ein Wundermittel für Psoriatiker?

In Berlin fand am 30. Oktober 2004 auf Einladung des Pharmakonzerns Serono eine aufwändige Fortbildungsveranstaltung statt. Jeder fünfte deutsche Hautarzt war gekommen. Viele namhafte Dermatologen hielten Vorträge. Anlass war, dass das Serono-Produkt Raptiva für die EU zugelassen wurde. Raptiva gehörte zur damals neuen Wirkstoff-Generation der "Biologics".

Die Werbung versprach viel: nur einmal in der Woche den Wirkstoff spritzen und die Stellen sind fast völlig weg. Serono meinte, dass Psoriatiker mit Raptiva ein nahezu "normales" Leben führen können: Vergessen das stundenlanges Eincremen, vergessen die riskanten Medikamente und vergessen die vielen Einschränkungen und Ängste im täglichen Leben. Mit einem Preis um die 1.300 € herum pro Monat gehörte Raptiva ganz eindeutig zu den "höherpreisigen" Medikamenten.

Psoriasis ist eine schwere Erkrankung und schränkt die Lebensqualität deutlich ein

Professor Wolfram Sterry (Berlin) machte bei der Veranstaltung deutlich, dass die Psoriasis in der Öffentlichkeit, aber auch bei den Hautärzten selbst, völlig unterschätzt worden ist. Sehr viele Dermatologen halten Schuppenflechte immer noch für ein "kosmetisches Problem". Obgleich die Patienten lebenslang von der Schuppenflechte betroffen sind, schienen sie sich zu arrangieren. Das stimmt nicht! Psoriatiker sind objektiv in ihrem Leben stark eingeschränkt. Man erfährt es selten, weil viele sich zurückziehen, die Öffentlichkeit meiden und sich ihrer Krankheit eher schämen.

1999 wurde in einer Studie untersucht, wie stark Patienten mit den verschiedensten Krankheiten körperlich und psychisch belastet sind. Bei körperlichen Belastungen kommt die Psoriasis gleich an zweiter Stelle hinter Herzinsuffizienz-Patienten. Kranke mit Krebs, Diabetes oder Herzinfarkt sind weniger physisch belastet oder eingeschränkt.

Bei der psychischen Belastung steht die Psoriasis noch an dritter Stelle - nach Depression und chronischer Lungenerkrankung und weit vor Hautkrebs oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.

Zu den körperlichen Belastungen gehören z.B. das Jucken und Kratzen vor allem bei großflächigen Stellen, die eingeschränkte Bewegungsfähigkeit an Händen und Füßen, die Nebenwirkungen von starken Medikamenten oder Bestrahlungen sowie Begleit- und Folge-Erkrankungen.

Zu den psychischen Belastungen gehören vor allem

• das Gefühl, von der Umwelt gemieden zu werden
• keinen Partner zu finden
• beruflich oder schulisch eingeschränkt zu sein
• Freizeit- und andere soziale Aktivitäten zu meiden
• als unsauber zu gelten wegen der vielen Schuppen auf der Kleidung
• zu Hause lange Behandlungszeiten zu benötigen
• sich zu schämen oder etwas peinlich zu finden
• generell unsicherer und weniger selbstbewusst zu sein.

Psoriasis ist nicht lebensbedrohlich, aber lebenszerstörend

Professor Jörg Prinz (München) verwies darauf, dass die Psoriasis nicht nur die drittschwerste Krankheit ist, wenn man alle Belastungen berücksichtigt. Psoriatiker leiden auch länger als andere schwer Erkrankte, weil die Krankheit meist schon früher auftritt als übliche Alterserkrankungen.

• 75% der Psoriatiker erklären, dass die Krankheit ihr alltägliches Leben deutlich beeinflusst.
• 40% stellen ihre Bekleidung darauf ein.
• 36% leiden unter Schlafstörungen beispielsweise wegen des Juckreizes.
• 26% haben ihre Aktivitäten deshalb eingeschränkt.
• 25% haben schon an Selbstmord gedacht.

Folgen dieser Belastung können sein:

• Alkoholismus
• Depression
• Selbstmord
• Fettleibigkeit
• Insulinresistenz
• Gefäßerkrankungen

Psoriatiker sterben wegen dieser Belastungen früher als andere.

Therapien halfen nur vorübergehend

Obgleich sie viel Zeit und Geld aufwenden müssen, sind die meisten Psoriatiker nach Abschluss einer Therapie durchschnittlich nur sechs Monate erscheinungsfrei. Je nach Umfang müssen sich Betroffene bis zu 3 ½ Stunden pro Tag Zeit für die Behandlung nehmen. Arztbesuche und ständige Klinikaufenthalte belasten den Patienten und bedeuten für viele ein berufliches Risiko. Der Behandlungsaufwand ist unter heutigen Lebensumständen eigentlich unzumutbar, für viele sogar ein Albtraum. Die Hälfte der Psoriatiker hält sich nicht an die Auflagen des Arztes.

Kommt dann nach so kurzer Zeit wieder ein Rückfall, sind die Betroffenen frustriert und verzweifelt. Und das nicht nur einmal, sondern fast jedes Jahr erneut.

Es gibt keine Therapie für die Psoriasis, die eine dauerhafte Erscheinungsfreiheit gewährleistet. Auch Ärzte sind hilflos, wenn Patienten praktisch alles durchlaufen haben und irgendwann "austherapiert" sind.

"Biomedizin" – ein Triumph der Forschung?

Professor Georg Stingl (Wien) verwies darauf, dass die Biologics das Ergebnis langjähriger Forschung sind.

Die Psoriasis entsteht im Immunsystem. Dabei ist bis heute strittig, ob sie von außen oder von innen angestoßen wird. Im ersten Fall würde ein bisher unbekanntes Antigen (vom Körper als fremd erkannte Substanz) die Psoriasis bewirken. Im zweiten Fall wären es körpereigene Zellen, die fälschlicherweise vom Immunssystem als Fremdsubstanz interpretiert werden.

In jedem Fall docken sich "Antigen-präsentierende Zellen" (APCs) an die Lymphozyten ("T-Zellen") an und bewirken damit die Meldung "körperfremde Substanz eingedrungen". Dadurch werden die T-Zellen aktiviert und sorgen dafür, dass "Entzündungszellen" gebildet werden. Die sollen die Eindringlinge bekämpfen.

Biologics blockieren diese Reaktion. Efalizumab (Raptiva) und Alefacept (Amevive) zum Beispiel blockieren diese Gefahrenmeldung, indem sie den Teil der T-Zelle besetzt halten, von dem die Botschaft aufgenommen wird (Rezeptor). Infliximab (Remicade) und Etanercept (Enbrel) dagegen blockieren den Befehl der T-Zelle, Entzündungszellen zu bilden.

Biologics sind biotechnisch hergestellte Eiweißstoffe (Proteine), die direkt in das Immunsystem des Patienten eingreifen. Vereinfacht ausgedrückt verhindern sie, dass sich diejenigen weißen Blutkörperchen vermehren, die für die Schuppenflechte verantwortlich gemacht werden.

Ein Durchbruch bei den Psoriasis-Therapien

Professor Thomas A. Luger (Münster) beschreibt den Wirkstoff Efalizumab (Raptiva) als einen künstlich hergestellten Anti-Körper, d.h. ein neues Molekül. Traditionelle Medikamente zerstören T-Zellen, um damit das Immunsystem zu weniger Aktivität zu zwingen ("immunsupressiv"). Raptiva dagegen lässt die T-Zellen leben; ihre Zahl wird nicht gesenkt. Der Körper bleibt dadurch gegen Infektionen von außen weiterhin abwehrbereit. Andere Biologics mit höherem "Mausanteil" schwächen das Immunsystem. Die Patienten riskieren deutlich mehr Infektionen.

Mit Raptiva sind bis zur Zulassung mehr als 3.000 Patienten ein bis drei Jahre langbehandelt. Nach zwölf Wochen Therapie war bei 56 % der Patienten die Psoriasis um mehr als 50 Prozent zurückgegangen, bei 28 % betrug die Besserung sogar 75 Prozent. Damit liegt die Erfolgsquote höher als bei bisherigen Psoriasistherapien. Bei einer Langzeittherapie (6 Monate) hat sich der Zustand von 2/3 aller Patienten erheblich verbessert. Bei einer dreimonatigen Behandlung sind Patienten weitere drei Monate erscheinungsfrei.

Selbst wer bisher schlecht auf herkömmliche Therapien ansprach, konnte mit guten Ergebnissen rechnen. Raptiva sollte sich für eine dauerhafte Therapie eignen – d.h. der Patient setzt das Medikament nicht mehr ab. Es sollte nicht bei Schwangerschaft angewendet und Impfungen sollten vermieden werden.

Nebenwirkungen waren grippeähnliche Symptome (z.B. Gliederschwäche, erhöhte Temperatur, Müdigkeit), die aber von den meisten Patienten als "erträglich" eingeschätzt wurden. Sie ließen im Laufe der Behandlungen nach. Bei einer dauerhaften Anwendung gab es keine neuen Nebenwirkungen. Niemand konnte aber schon damals sagen, wie das Medikament über sehr viele Jahre wirkt. Im Beobachtungszeitraum von drei Jahren konnte kein Tumor-Risiko festgestellt werden. Schwere Infektionen - wie bei anderen Biologics - traten bei 0,4 % der Patienten auf.

Nicht alle Patienten sprachen auf Raptiva gleich gut an. Bei einem Drittel wirkte es nicht ausreichend. Spätestens nach 12 Wochen sollte entschieden werden, ob Raptiva weiter gegeben werden soll. Wer das Medikament absetzte, riskierte, dass sich seine Psoriasis verschlimmert (Rebound-Effekt). Dr. Bernhard Kaumanns (Serono) wies darauf hin, dass das nur für Patienten gilt, die nach Absetzen der Therapie für viele Wochen ohne jegliche Therapie bleiben. Professor Kristian Reich (damals Göttingen) betonte, dass man diejenigen Psoriatiker finden müsste, die auf Raptiva gut ansprechen würden. Für sie wäre es ein Mittel erster Wahl.

Professor Sterry betonte, dass es weltweit keinen Dermatologen gäbe, der diese Therapie aus grundsätzlichen Erwägungen ablehne, weil die Erfolge so eindeutig seien.

Das Thema Geld

Professor Matthias Augustin (Hamburg) verwies darauf, dass schon jetzt die Behandlung eines Psoriasis-Patienten teuer ist. 2003 waren das durchschnittlich 6.709 €, bei Medikamenten-Einnahme sogar 7.148 € und bei schwersten, eigentlich "therapieresistenten" Fällen sogar 8.831 €. Darin sind 800 € Eigenleistungen der Patienten enthalten. Die werden sich ab 2004 um 200 bis 300 € erhöhen. Die Behandlung mit Raptiva wird pro Jahr 16.000 € kosten.

Krankenkassen nicht grundsätzlich gegen Kostenübernahme

Rolf D. Müller (AOK Berlin) verwies darauf, dass die Kassen sehr genau beobachten werden, in welchen Fällen die teuren Biologics medizinisch unumgänglich sind. Seit 2004 gibt es ein "Institut für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen". Diese Einrichtung prüft die Kosten und den Nutzen von neuen Medikamenten. In Berlin z.B. haben die Kassen schon jetzt 4,1 % des Budgets für Innovationen bewilligt. Praxen, die einen Therapieschwerpunkt haben, dürfen schon jetzt "höherpreisige" Medikamente verordnen. In allen Fällen müssen die Hautärzte aber diese teuren Therapien genau begründen und dokumentieren.

Schwierige Fälle müssen teuer sein dürfen

Dr. Erich Schubert (Würzburg) forderte, dass neue, wirkungsvolle Medikamente nicht nur denjenigen vorbehalten sein dürfen, die es sich (privat) leisten können. Wie bei anderen schweren Erkrankungen müssen auch Psoriatiker hochwertige Behandlungen beanspruchen dürfen.

Offiziell war Raptiva nur für schwere und mittelschwere Fälle zugelassen. Aber diese Begriffe sind verhandelbar. "Schwer" heißt nicht nur, dass große Flächen befallen sein müssen. Es kann auch heißen, dass es um entscheidende Körperregionen (Gesicht, Hände, Füße) mit einschneidenden Folgen für den Patienten geht und bisherige Therapien erfolglos waren.