Neues und Bewährtes zur Psoriasis 2023

Alle zwei Jahre veranstaltet die Deutsche Dermatologische Gesellschaft einen Kongress. Der fand diesmal Ende April 2023 in Berlin statt. DDG-Präsident Prof. Michael Hertl sprach von 4950 Teilnehmenden. Es gab einige Neuigkeiten zur Behandlung der Schuppenflechte. Als roter Faden vieler Vorträge erwies sich das Argument, möglichst frühzeitig zu behandeln, um Schlimmeres zu verhindern. Mit JAK-Hemmern werden sich schon bald viele Hauterkrankungen verbessern lassen, die bisher als schlecht behandelbar galten. Psoriasis wird inzwischen als „Modellerkrankung“ angesehen, deren Erkenntnisse für andere Hautkrankheiten übernommen werden.

Für schnelle Leser

• Neu zugelassenen wurde Sotyktu, eine Tablette vor allem für mittelschwer Betroffene ohne Begleiterkrankungen. Das Präparat erreicht bei deutlich mehr Patienten eine 75%-ige Abheilung als andere Psoriasis-Medikamente, die man schlucken kann.
• Neu zugelassenen wurde Spevigo für die seltene Generalisierte Pustulöse Psoriasis. Als „orphan drug“ reichte dafür eine Studie mit 53 Probanden. Trotzdem wird schon jetzt der Nutzen höher eingeschätzt, als mögliche Risiken.
• Neu entwickelt wurde eine „kolloide Tacrolimus-Mikroemulsion“ für die Behandlung der Kopfhaut-Psoriasis. Das Präparat ist eine kortisonfreie Alternative für die äußerliche Behandlung, hat aber nur bei 28,6 % der Studienteilnehmer gut oder sehr gut gewirkt. Es soll Ende 2023 zugelassen werden.
• Eine schwere Schuppenflechte sollte möglichst frühzeitig mit starken Mitteln behandelt werden. Das könnte ein Psoriasis-Gedächtnis klein halten, mögliche Begleiterkrankungen verhindern und die Lebenserwartung erhöhen. Depressionen und Selbsttötungen unter Psoriatikern würden zurückgehen. Erscheinungsfrei könnten Betroffene ihr Leben völlig anders gestalten.
• Mit der Janus-Kinase-Hemmung werden zukünftig viele Hauterkrankungen wirkungsvoll behandelt werden können, ob als Tablette oder als Creme. Äußerlich könnten sie kortisonhaltige Präparate ersetzen, wenn sie nicht so teuer wären. Innerlich sind sie vor allem für an der Haut mittelschwer Betroffene und bei Psoriasis Arthritis.
• Wer mit Psoriasis Arthritis Krafttraining macht, aber die Gelenke schonen muss, hat jetzt eine Alternative: Das Blutflussrestriktions-Training aktiviert Muskeln und regt die Produktion von Myokinen an. Die wirken unter anderem entzündungshemmend.
• Um präzise festzustellen, ob eine Psoriasis Arthritis vorliegt, müssten Patienten zukünftig nicht mehr lange auf Rheumatologen- oder MRT-Termine warten. Speziell für Dermatologen gibt es jetzt ein kleines Ultraschallgerät. Fragt Eure Hautärztin, ob sie sich an der Studie dazu beteiligen würde.
• Beim Rundgang sind uns zwei Kosmetika aufgefallen: eine Pflegeserie für sehr trockene Haut mit einem sehr geringen Lipidgehalt und eine Sonnenschutz-Lotion, die nicht nur vor UV schützt, sondern auch vor Blaulicht. Außerdem enthält sie als Sonnenfilter kein Mikroplastik.

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Die Einzelheiten

Neu zugelassen: Sotyktu (Wirkstoff Deucravacitinib)

Wir haben schon mehrmals ausführlich über den neuen Wirkstoff berichtet. Die Artikel werden weiter unten angezeigt. Hier eine Kurzübersicht:

Sotyktu

• ist empfehlenswert bei mittelschwerer Psoriasis ohne Begleiterkrankungen.
• wirkt besser als Methotrexat, Fumaderm, Skilarence oder Otezla, aber nicht so gut wie Biologika.
• wird als Tablette nur 1x täglich eingenommen.
• hat keine schwerwiegenden Nebenwirkungen. Sehr häufig treten aber Infektionen der oberen Atemwege auf, v.a.der Nasen- und Rachenschleimhaut (Nasopharyngitis).
• ist ein „small molecule“, d.h. so klein, dass der Wirkstoff direkt in eine Zelle gelangen kann, um deren Funktion zu manipulieren.
• hemmt das Enzym Tyrosin-Kinase (TYK2) und verhindert damit, dass ein Entzündungssignal ans Immunsystem weitergeleitet wird.
• kostet aktuell (Mai 2023) für eine Jahrestherapie 14.600 € (Otezla 17.740 €)
• wird von Bristol Myers Squibb vertrieben; Jahresgewinn 2022: 6,3 Mrd. US-$

Weitere Informationen im Psoriasis-Netz:

• Tablette statt Spritze: Kinase-Hemmer gegen Schuppenflechte
• Neues Medikament gegen Schuppenflechte auf dem Weg zur Zulassung
• Tabletten-Therapie Sotyktu zur Behandlung der Schuppenflechte zugelassen

Neu zugelassen: Spevigo (Wirkstoff Spesolimab)

Spevigo ist seit Dezember 2022 „bedingt“ zugelassen. Die Herstellerfirma muss auch noch danach weitere Wirkungsnachweise erbringen. Denn die Zulassung beruht lediglich auf einer Phase-II-Studie mit 53 Probanden; üblich sind drei Phasen mit mehr Betroffenen. Das Medikament wird eingesetzt, um akute Schübe bei der generalisierten pustulösen Psoriasis (GPP) zu behandeln. Es wird nicht als Langzeit-Therapie eingesetzt.

Die GPP ist eine entzündliche Hauterkrankung. Sie ist schwer vorhersehbar, tritt schubweise auf und bildet Eiter-Pusteln auf der gesamten Haut. GPP kann starke Schmerzen verursachen. Betroffene müssen ins Krankenhaus, wenn lebensgefährliche Komplikationen drohen wie Herzschwäche, Nierenversagen oder Blutvergiftung. Es ist völlig unklar, wie viel Betroffene es in Deutschland gibt. Während führende Dermatologen von  von 500 bis 1.500 Fällen ausgehen, spricht die Herstellerfirma von 5.805 bis 28.529 Erwachsenen mit einer GPP.  Aber nur bei schätzungsweise 194 bis 425 von ihnen treten Schübe auf. Trotzdem hat Spevigo in der EU keinen „Orphan-Drug-Status“, für das günstige Ausnahmeregeln gelten würden. In den USA dagegen gilt es als Arzneimittel gegen eine seltene Erkrankung.

Spevigo (Wirkstoff Spesolimab)

• ist ein Biologikum, das IL-36 hemmt (IL-36-Inhibitor).
• wird einmal gespritzt, um den Schub zu behandeln.
• hat in der Zulassungsstudie bei 54 % nach einer Woche die sichtbaren Pusteln verschwinden lassen.
• hat in der Nachfolgestudie neue Schübe bis zu 48 Wochen verhindert.
• hat als sehr häufige Nebenwirkungen Infektionen.
• kostet als Einmalgabe inklusive Apothekenleistung rund 24.000 € (Mai 2023)
• wird von Boehringer Ingelheim vertrieben: Jahresgewinn 2022: 24,1 Mrd. €

Weitere Informationen im Psoriasis-Netz:

• Generalisierte Pustulöse Psoriasis (GPP) im Bericht "Neues und Bewährtes zur Psoriasis im Jahr 2022"
• Generalisierte Pustulöse Psoriasis (GPP) im Bericht zur Fortbildungswoche 2022
• Spesolimab bei Generalisierter Pustulöser Psoriasis, 14.11.22

Neu entwickelt: Sumilor, eine tacrolimushaltige Emulsion - die kortisonfreie Alternative

Bis Weihnachten 2023 soll Sumilor, eine tacrolimushaltige Emulsion für die Kopfhaut-Psoriasis (Psoriasis capitis), zugelassen sein. Das verkündigte Prof. Johannes Wohlrab auf einer Veranstaltung des Herstellers. Der Wirkstoff gehört zu den Calcineurin-Inhibitoren. Die werden in der Psoriasis-Behandlungsleitlinie als kortisonfreie Alternative empfohlen für empfindliche Bereiche (Gesicht, Hautfalten, Anal- und Genitalbereich). Da sie aber nur für die Neurodermitis zugelassen sind, müssen sie bisher „off-label“ verschrieben werden. Das wird sich mit dem neuen Präparat ändern.

Die Emulsion ist tatsächlich eine Neuheit: Erstmals ist es gelungen ein Mischungsverhältnis von „Öl-in-Wasser“ zu finden, in dem Tacrolimus stabil bleibt. An sich ist es temperatur- und wasser-empfindlich. Damit es überhaupt in die Hautporen einziehen kann, wird es als Tröpfchen in Mikrogröße (Kolloid) untergemischt. Im Normalzustand wäre sein Molekulargewicht zu hoch. Die Emulsion selbst ist flüssig genug („niedrig-viskös“), um gut in haarbesetzte Bereichen einzuziehen. Außerdem löst sie die Hautschuppen ab. Experten sprechen von einer „galenischen Innovation“.

Dr. Andreas Pinter berichtete, dass 128 Patienten mit unterschiedlich schwerer Kopf-Psoriasis an der Zulassungsstudie teilnahmen. Sie wurden acht Wochen zweimal täglich behandelt; die eine Hälfte mit 0,1% Tacrolimus, die andere mit einem Placebo. Bei 28,6 Prozent der Probanden verschwand die Psoriasis auf der Kopfhaut völlig oder war nur noch mild ausgeprägt. In der Placebo-Gruppe schafften das 12,7 Prozent. Zum Vergleich: Beim viel verwendete Enstilar-Sprühschaum erreichten in einer klinischen Studie bereits nach vier Wochen 89 Prozent der Probanden diesen Wert; im Behandlungsalltag sind es immerhin noch 54,3%, so die aktuelle CAPITIS-Beobachtungsstudie (Poster 86). Aber diese so genannte „Fixkombination“ enthält das Kortison Betamethason, wenn auch in geringer Menge. Es wird sich zeigen, für welche Fälle die neue kortisonfreie Emulsion dennoch vorzuziehen ist. Offen ist zudem, wie lange der Abheilungseffekt anhält oder ob die Mikroemulsion dauerhaft aufgetragen werden muss.

Schlimmeres verhüten – Psoriasis frühzeitig intensiv behandeln

Schon 2022 wurde über "Hit hard and early" als neues therapeutisches Konzept diskutiert. Auslöser waren die ersten Ergebnisse der noch nicht abgeschlossenen GUIDE-Studie. Für Professorin Petra Staubach gibt es nur „ein kurzes Zeitfenster“ um zu verhindern, dass eine Psoriasis chronisch wird und sich Begleiterkrankungen entwickeln. Verpasse man das, riskiere man nicht nur problematische gesundheitliche Folgen. Es sei das gesamte Leben, dass durch eine schwere Schuppenflechte beeinträchtig werde.

Eine moderate oder schwere Psoriasis sollte frühzeitig mit stark wirkenden Mitteln behandelt werden, weil …

• … das Immunsystem Zeit benötigt, um für die Entzündungssignale ein „Psoriasis-Gedächtnis“ aufzubauen. Die Gedächtniszellen, die eine Psoriasis anstoßen (CD4+ + CD8+), entwickeln sich erst langsam. Das zeigt sich bei Patienten mit kurzer Krankheitsdauer. Sie reagieren schneller auf eine Therapie und bleiben nach Absetzen des Medikaments länger erscheinungsfrei. Bisher weiß man nur von den IL-23 Blockern (Ilumetri, Stelara, Skyrizi, Tremfya), dass sie die Bildung solcher Zellen beeinflussen.
  Siehe auch: Entzündungsgedächtnis verhindern.
• … typische Begleiterkrankungen sich in dem Maße entwickeln, wie die Entzündungen im Körper zunehmen. Frühzeitiges Eingreifen könnte vor allem schwere Herz-/Kreislauferkrankungen verhindern. Dadurch sinkt das Risiko schwer Betroffener, 5-7 Jahre früher zu sterben als der Bevölkerungsdurchschnitt. Bisher weiß man nur von den Biologika, dass sie Komorbiditäten abschwächen oder verhindern können. MTX, so Dr. Sascha Gerdes, bewirkte das jedenfalls nicht.
• … eine sichtbare Hauterkrankung das gesamte Leben deutlich einschränken kann: Bei Freundschafts-/ Partnersuche, Berufswahl und Hobbys, in der Partnerschaft und bei der Sexualität, wegen Stigmatisierung, Angst, Vereinsamung, Depression und Stress. Die Probleme häufen sich im Laufe der Zeit an (Cumulative Life Course Impairments). Frühzeitiges Eingreifen bietet die Chance, das eigene Leben völlig anders gestalten zu können!
• … die Krankheit finanziell belastet; die Betroffenen (Pflegemittel, Alternativ-Therapien, Sonnenurlaube, Verdienstausfälle) und die Allgemeinheit (Behandlungskosten, Reha, Krankengeld, Frührente).
• … die Selbsttötungs- (Suizid-) Rate bei Betroffenen mit Psoriasis höher ist, auch schon bei Kindern mit sichtbaren Hauterkrankungen, wie eine aktuelle Studie zeigt.

Den Betroffenen sollte bewusst gemacht werden, was sie möglicherweise verpassen, wenn sie sich nicht angemessen behandeln lassen, so Prof. Staubach. Und sie sollten darüber aufgeklärt werden, dass ihr Immunsystem nicht unterdrückt, sondern nur gezielt umfunktioniert wird.

JAK-Hemmer – hochwirksame, teure Kortison-Alternative

Janus-Kinase-Hemmer entwickeln sich zur wichtigsten Wirkstoffgruppe in der Dermatologie, so Prof. Kamran Ghoreshi. Damit werde man in naher Zukunft viele Hautkrankheiten behandeln können, bei denen das bisher nur schwer oder überhaupt nicht möglich war. Es gibt sie in Tablettenform und als Creme.

Zur Behandlung der Schuppenflechte mit dieser Wirkstoffgruppe ist in der EU bisher nur die Tablette Sotyktu zugelassen. Präparate zur äußerlichen Anwendung werden aktuell in Studien (Phase II) geprüft: Xeljanz (Tofacitinib), Jakavi (Ruxolitinib) und Beprocitinib. Für die innerliche Psoriasis-Therapie laufen Studien mit Beprocitinib und Peficitinib (Smyraf).

In den USA werden bereits zwei JAK-Hemmer als Creme angeboten: Zoryve (Roflumilast) und Vtama (Tapinarof). Die wären grundsätzlich eine echte Alternative zu kortisonhaltigen Präparaten. Denn die für Kortisoncremes typischen Einschränkungen und Nebenwirkungen gelten für sie nicht. Ganz nebenwirkungsfrei sind aber diese JAK-Hemmer-Cremes nicht. So können sich die oberen Atemwege  infizieren (Nasopharyngitis) oder es kann sich eine Akne entwickeln. Die Cremes sind zwar hochwirksam, aber vor allem hochpreisig. In den USA kostet die 60 g-Tube Zoryve 825 $, Vtama sogar 1.325 $. Das ist auf den ersten Blick extrem teuer! Zum Vergleich: In Deutschland wird für die äußerliche Behandlung als "Goldstandard" die Kombination des Kortisons Betamethason mit Calciopotriol empfohlen: Der Preis für die Wynzora Creme beträgt 74,51 € für 60 g. „Für das gleiche Geld, um einen Patienten mit JAK-Inhibitoren zu behandeln, kann man 100 andere mit kortisonhaltigen Cremes versorgen“, meinte Professor Ghoreshi. Das sieht in den USA anders aus: Denn dort kostet die 60 g Tube der Wynzora-Creme mindestens 1.275 $.

Für alle innerlich zu nehmenden JAK-Hemmer gibt es eine offizielle Warnung für Risikogruppen. Die sollten nur damit behandelt werden, wenn es keine andere Möglichkeit gibt. Das wird von einigen Praktikern deutlich kritisiert. Bisher ist aber für die Schuppenflechte noch kein innerlicher JAK-Hemmer zugelassen. Prof. Goreshi wies daraufhin, dass Neurodermitis-Patienten schon länger damit behandelt würden. Es hätte  bislang keine Signale für schwerwiegende Nebenwirkungen gegeben. Unabhängig, welches JAK-Hemmer-Präparat man einsetze: Generell sollte in jedem Einzelfall geprüft werden, ob Erkrankungen (v.a. Herz-/Kreislauf, Infektionen) oder Verhalten (z.B. Rauchen) vorliegen, die bekannte Risiken dieser Wirkstoffgruppe verstärken könnten.

„Lassen Sie sich von niemanden einreden, TYK-2-Hemmer seien keine JAK-Inhibitoren. Die Tyrosin-Kinase hätte eigentlich JAK 4 heißen müssen; doch dieser Name war schon belegt.", so Prof. Goreshi.  

Weitere Informationen im Psoriasis-Netz:

• Janus-Kinase-Hemmer (JAKi) im Bericht "Neues und Bewährtes zur Psoriasis im Jahr 2022"
• Tablette statt Spritze: Kinase-Hemmer gegen Schuppenflechte
• JAK-Hemmer im Bericht "Psoriasis arthritis: Neues und Bewährtes 2022"
• Warnhinweise auf alle JAK-Hemmer erweitert
• Neues Medikament gegen Schuppenflechte auf dem Weg zur Zulassung

Gelenkschonendes Krafttraining bei Psoriasis Arthritis (PsA)

Krafttraining wirkt positiv auf rheumatische Erkrankungen wie der PsA. Trainierte Muskeln produzieren Botenstoffe (Myokine), die unter anderem das Immunsystem stärken. Problem: Das Training an Geräten und mit Gewichten kann die Gelenke übermäßig belasten. Dann musste man es bisher abbrechen.

Claus-Jürgen Bauer stellte ein Projekt der Universitätsklinik Bonn vor: Darin wird ein Trainingsprogramm getestet, das in Japan für den Reha-Sport entwickelt wurde. Beim Kaatsu-Blutfluss-Restriktions-Training werden keine Gewichte mehr gestemmt. Stattdessen legt man pneumatische Manschetten an Bein- und Armmuskeln an und pumpt sie auf; kennt man vom Blutdruck-Messen. Dadurch wird der Blutdruck gesenkt, was langfristig die entsprechenden Muskeln vergrößert. Das schont die Gelenke. Trotzdem werden Myokine produziert.

Über 12 Wochen wurden 40 Studienteilnehmer beobachtet, die entweder mit der japanischen oder der bei uns üblichen Methode trainierten und einer Gruppe, die überhaupt kein Krafttraining macht. Für die Auswertung wurden umfangreiche Messwerte erhoben („Bioimpedanz-Analyse“) und der Myokine-Spiegel gemessen. Deutlich verbesserte sich bei dem Blutfluss-Restriktions-Training der PsAID-Wert, ein Maßstab für gesundheitsbezogene Lebensqualität bei PsA.

Trotz der wenigen Probanden ist Bauer sich jetzt schon sicher, dass diese Trainingsmethode für Menschen mit PsA besser ist,  als konventionelles Krafttraining. Aber die Geräte würden um die 1.000 Euro kosten, seien also für den privaten Gebrauch noch sehr teuer.

PsA sofort erkennen – fragt Eure Hautärzte, ob sie mitmachen

In Hautarztpraxen wird gewöhnlich erst einmal mit einem Fragebogen geprüft, ob eine Psoriasis Arthritis (PsA) vorliegt. Schon auf dem Rheumatologie-Kongress 2022 verwies Dr. Valentin Schäfer darauf, dass Fragebögen wie GEPARD oder CASPAR zu viele falsche PsA-Verdachtsdiagnosen liefern würden. Da eine PsA aber so früh wie möglich behandelt werden muss, sollten Patienten nicht lange auf Rheumatologen- oder MRT-Termine warten müssen. Dr. Schäfer stellte ein portables Ultraschall-Gerät von der Größe eines Rasierers vor, mit dem die Dermatologin eine PsA sofort und genau bestimmen kann. Im Projekt PsoSone wurde gezeigt, wie zuverlässig das Verfahren ist.

Die Ergebnisse sollen jetzt bei weiteren Patienten überprüft werden. Dazu sucht das Uniklinikum Bonn noch Dermatologen, die das kleine PsA-Diagnosegerät im Rahmen einer Studie anwenden würden. Fragt doch mal in Eurer Hautpraxis, ob man sich nicht daran die beteiligen will. Es ist doch für alle gut, wenn möglichst schnell Klarheit herrscht.
Euer Hautarzt kann sich per E-Mail bei den Projekt-Verantwortlichen melden.

Neue Kosmetika

• Physiogel Pflegeserie Daily Moisture Therapy sehr trockene Haut mit sehr niedrigem Lipidgehalt, gedacht als "Erhaltungstherapie“ in erscheinungsfreien Phasen. Weniger Fett sorgt dafür, dass die benötigte Feuchtigkeit schneller einzieht und die Haut sich nicht fettig anfühlt. Die Menge reicht aus, um einen Schutzfilm zu bilden, damit möglichst wenig der Feuchtigkeit verdunstet.
• Eau Thermale Avènne Intense Protect LSF 50+ mit Blaulicht-Filter ohne Mikroplastik (Octocrylen). Außer UV-Licht wird zusätzlich Blaulicht gefiltert (bis 450 𝜂m). Der Blauanteil des sichtbaren Lichts kann zellschädigend wirken und die Haut altern lassen. Es gäbe aber, so Dr. Yael Adler, keine Daten, welchen Effekt solche Cremes tatsächlich haben. Octocrylen wird in vielen Kosmetika als Sonnenfilter benutzt. Es schädigt vor allem die Unterwasserwelt der Meere (v.a. Korallenriffe) und ist in einigen Ländern als Kosmetikbestandteil verboten.