Systemische Therapie bei PsA und Nagelpso - weitere Schritte nach MTX

[Meer19]

Hallo, Frau Dr. Meier,

ergänzend zu meinem Beitrag von gestern, wollte ich Sie fragen: Welche Medikamentöse Therapie (im Sinne einer Basistherapie) würden sie bevorzugen bei einer Nagelpsoriasis (Hyperkeratose im Nagelbett mit Ablösung der Nagelplatte) und Psoriasis Arthritis (mit Hinweisen auf Knochenanbauten, Enthesiopathien (Enthesitis, Kapsulitis) und Osteomyelitis) mehrerer kleiner und größerer Gelenke. MTX 15mg als erster Versuch musste ich leider nach 3 Monaten abbrechen wegen starker Nebenwirkungen (massive Übelkeit und starker Gewichtsverlust). Herzlichen Dank für eine Antwort, viele Grüße, E. Bader

[Dr.Meier]

Hallo E. Bader,

Wenn MTX nicht vertragen wird, was leider immer wieder der Fall ist, und wenn eine Knochenbeteiligung bekannt ist, insbesondere eine Enthesiopathie, sollte zu einem Biologikum oder small molecule tendiert werden. Die Wirksamkeitsdaten dieser sind sehr gut und die Langzeitdaten mittlerweile auch sehr sicher. Man sollte sich vor Augen führen, dass ein Nagel wieder Nachwachsen kann, ein Knochenumbau jedoch nicht mehr rückgängig ist. Daher sollte das Verhindern des Fortschreitens hier im Vordergrund stehen.

Liebe grüße, Katharina Meier

[Meer19]

Liebe Frau Dr. Meier,

ich möchte mich erstmal ganz herzlich bei Ihnen für die sehr kompetente und ausführliche Beantwortung meiner Fragen und Ihre diagnostische Einschätzung meiner "Nagelbilder", die ich meinem Beitrag beigefügt hatte, bedanken.

Mir hat Ihre Antwort sehr viel mehr Klarheit bzgl meines Therapieansatzes gebracht. Ergänzend habe ich auch die anderen Beiträge und Ihre Antworten gelesen, die mich hinsichtlich einer weiteren Therapie auch ein Stück weitergebracht haben. Sie haben mir klar aufzeigen können, dass eine Systemtherapie notwendig ist. Ich muß an dieser Stelle auch sagen, dass ich durch meine NagelPso, aber auch die PsA, stark in meinem beruflichen und persönlichen Alltag beeinträchtigt und belastet bin.

Ich bin Physiotherapeutin und seit Dez. 18 nicht berufsfähig. Ich würde gerne wieder in meinem Beruf arbeiten. Muß mich sicherlich hier neu aufstellen, da ich denke dass die mechanische Belastung der Nägel und Hände vielleicht auch ein "Trigger" -  nicht der Alleinige - war.

Meine Frage ist nun: Steht mir eine Behandlung mit Biologica zu? (In ihrer Antwort schrieben Sie mir, dass aus Ihrer Sicht ein Biologica angeraten sei und zwar eins, dass primär auf die PsA (Enthesiopathien, Knochenanbauten im Bereich Hände/Füsse) aber auch auf die Haut wirkt wegen der Nagel-Pso (5 Finger der re. Hand mit Hyperkeratose und Nagelablösung, sonst keine Hautsymptome), da ich die Therapie mit MTX nicht vertragen habe.

Aus den anderen Beiträgen habe ich gelesen, dass Sie aufgrund der aktuellen Studienlage insbesondere die IL 17- und IL 23- Antagonisten bei PsA mit gutem Ansprechen auf die Nagel-Pso befürworten.  

Ich weiß aus verschiedenen Vorträgen, dass es einen sog. "Stufenplan" für die Basistherapie gibt. Wie kann ich im Zweifel argumentieren? In der Reha-Klinik haben mir die Ärzte erklärt, dass eine PsA aufgrund der röntgenologischen Zeichen als gesichert angesehen werden kann (der Rheumatologe, der die Röntgenbilder vor 1,5 Jahren gemacht hat, hatte eine PsA ausgeschlossen), aber glzt. haben mir die Ärzte der Rehaklinik auch gesagt, dass mir wohl keine Biologica-Therapie "zustehen" würde. Die MTX-Therapie wurde aufgrund des dermatologischen Befundes angestoßen. 

Aufgrund der beruflichen und alltäglichen Belastung durch die Symptome, wäre ich sehr dankbar, wenn ich eine Systemtherapie finden würde, die anschlägt.

Es wäre toll, wenn Sie mir bzgl meiner konkreten Fragestellung nochmal ein Stück weiterhelfen könnten.

"Herzliches Dankeschön" vorweg und liebe Grüße, Eva Bader

 

 

 

[Dr.Meier]

Hallo E. Bader,

Ich denke, der Schlüssel für diese Fragen ist die genaue Einordnung der Aktivität der PsA und die Einordnung der Einschränkung durch die Nagelpsoriasis. Googeln sie einmal "DLQI" und füllen diesen für sich aus. Eine ganz gute Richtmarke ist der Wert von 10. Ist die Einschränkung über 10 rate ich zu einer genaueren Evaluation einer Systemtherapie. Ist der Wert darunter, dann sollte die Einschätzung der Gelenke führend sein.

Bezüglich der Gelenke ist eine Rheumatologische Vorstellung bestimmt noch einmal sinnvoll. Und zwar mit den Bildern, auf denen die PsA gesehen wurde. Enthesiopathien/Enthesitiden kann man auf Röngtenbildern kaum sehen. Da ist ein Ultraschall der Goldstandard. Übrigens auch für die Einschätzung eine Gelenkbeteiligung.

Leider sind Rheumatologen sehr rar gesät in Deutschland und Termin sind oftmals schwer zu bekommen. Dennoch ist die erneute Einschätzung sinnvoll.

Bezüglich der Stufentherapie liegen sie richtig: Sie basiert auf sozioökonomischen Aspekten sowie den Erfahrungen mit den Medikamenten. Hierbei wird mit MTX oftmals begonnen und dann gesteigert in ein Antirheumatisches Medikament bei reiner Gelenkbeteiligung (zB Leflunomid) oder in ein Biologikum (Anti TNF, Anti Il17, Anti Il23) oder small molecule (apremilast, oder zukünftig jak Inhibitoren) wenn auch die haut oder Nägel betroffen sind.

Gerade bei ausgeprägten Enthesitiden gibt es gute Daten zu Il.23 Antikörpern, unter anderem auch das schon lang bekannte Ustekinumab.

Ein Unvertragen von MTX ist häufig. Hier reicht manchmal eine Umstellung auf die subkutane, also Spritzenform des MTX wenn man die Tabletten nicht vertragen hat. Manchmal reicht es auch aus, die Folsäure zu erhöhen um das MTX besser zu vertragen. Warum das MTX wegen der Haut ausgeschlossen wurde, kann ich nicht nachvollziehen. Wenn die Nägel Ihnen starke Beschwerden verursachen und sie beruflich deutlich einschränken, ist das eine Überlegung wert. Manchmal ist es auch einfach eine reduzierte Dosis mit nur 10mg, die besser vertragen wird, aber dennoch wirken kann.

Ich hoffe, das hat Ihnen geholfen. Liebe grüße,

Katharina Meier