Nagelpsoriasis - Diagnostik (Differentialdiagnostik) und Therapie

[Meer19]

Sehr geehrte Frau Dr. Meier,

kurze Anamnese: Nagel: Beginn der Nagelveränderungen im Sommer 2018: zunächst nur Kleinfinger, dann jeweils im Abstand von einem halben Jahr kam jeweils ein weiterer Fingernagel an der re. Hand dazu, bis jetzt an allen 5 Fingern von 1. Symptomen am Daumen (Weißfärbung am Nagelrand), bis zu Ölflecken unter dem Nagel (Ringfinger) bis hinzu Ablösung/ Lockerung der Nagelplatte mit subungualer Hyperkeratose an Zeige-, Mittel- und Kleinfinger (aktuelle Fotos habe ich unten angehängt)

weitere Symptome (Psoriasis-Arthropathie): Schmerzen/ Steifigkeit im Bereich von Sehnen, Kapseln diverser Gelenke der li. Körperseite (Fuß-, Knie-, Hüftgelenk und Schultergelenk je li; BWS: Wirbelgelenke der mittleren BWS, Rippen-Wirbel-Gelenke mittlere BWS, Sternoclaviculagelenk li); RÖ.bilder Hände und Füsse: zeigen für Psoriasis-Arthritis typische knöcherne Anbauten

Jetzt zu meinen konkreten Fragen:

1. Nagel-Psoriasis (Diagnostik): Kann man in der Histologie spezielle Veränderungen bei einer PE des Nagels sehen? Habe in den letzten 2 Jahren widerholt Nagelproben bei verschiedenen Dermatologen machen lassen; es gab erst keine Hinweise auf einen Nagelpilz. Letzte PE hat dann an einem Nagel plötzlich einen Pilznachweis erbracht. In der Literatur habe ich gelesen, dass durch Psoriasis veränderte Nägel anfälliger für Pilze sind. Gibt es eine PE auf spezielle Veränderungen bei einer Nagel-Psoriasis? Oder wird nur ein positiver oder negativer Pilznachweis gemacht? 

2.Therapie: Welche Therapie würden Sie in meinem Fall vorschlagen? Im Raum steht eine orale Antimykotische Therapie (Breitbandantimykotikum) bzgl. der Nägel und eine Basistherapie bzgl. der Psoriasis-Arthropathie (Systemische Therapie). Welches systemische Medikament würden Sie mit Blick auf massive Nagelpsoriasis (subunguale Hyperkeratose und Ablösung der Nagelplatte) empfehlen? Gibt es Studien zur Wirksamkeit auf Nagel-Pso bei gleichzeitiger Arthropathie? (habe außer unter den Nägeln keine Hautsymptome)

3. Nagelpflege (lokale Therapie): Welche Pflege und kosmetischen Tipps können Sie geben? (Kann ich die "Schuppenbildung" unter den Nägeln von außen eindämmen? Bäder? Zusätze (Öl? (Olivenöl?, Totes-Meersalz?) Vitamin-D unter Nagel tröpfeln? Nagelplatte zurückpfeilen? abpfeilen? (eventuell durch Podologin, leider finde ich keine kosmetische Maniküre) In der Selbsthilfegruppe wurde auch das Thema GEL-Nägel angesprochen. Viele helfen sich damit, allerdings habe ich bzgl. Pilzsporen da meine Bedenken und bei Ablösung der Nagelplatte ist auch das keine gute Hilfestellung.

Falls Sie bzgl. der ein oder anderen Fragestellung eine Antwort haben, wäre ich Ihnen sehr dankbar. Ich denke, es sind vielleicht auch Fragen, die sich viele Betroffene stellen und wir

vielleicht Einigen hier weiterhelfen können.

Mit Dank im voraus und vielen Grüßen, E. Bader

[Dr.Meier]

Halle E. Bader,

Vielen Dank für die strukturierte und ausführliche Anfrage:

Zu 1. Nagel-Psoriasis (Diagnostik): Eine Histologie, also eine ganze Entfernung von Nagel und Nagelbett kann im Nagelbett eine Psoriasis zeigen. Da es danach immer zu Nagelwachsrumsstörungen kommt, empfehle ich diese nur, wenn andere Diagnosen (wie z.B. Verdacht auf Tumor) im Raum stehen. Das ist hier keineswegs der Fall. Die Diagnose eine Psoriasis der Nägel ist eine klinische Diagnose und so wie es bei Ihnen zu sehen, ist passt das Bild sehr gut zu einer Psoriasis der Nägel. Es ist sehr unwahrscheinlich an vielen Fingernägeln einen Nagelpilz zu entwickelt. Zudem passt das Bild mit den subungualen Hyperkeratosen und den braunen Ölflecken nicht zu einer Onychomkose (Nagelpilz). In den Furchen und Ritzen der Psoriasisnägel setzt sich gerne mal ein Pilz fest. Dieser ist meist aber nur ein Schwarzfahrer ohne wirklichen Krankheitswert. Eine Pilzkultur von Nagelspähnen ist im Zweifelsfall sinnvoll, wurde aber ja mehrfach bei Ihnen gemacht. Hier gibt es dann ein pos. oder neg. Ergebnis.

Zu 2.Therapie: Da bei Ihnen bereits Zerstörungen der regulären Knochenstruktur der Knochen zu sehen sind (so wie sie es beschreiben) steht eine primär die Psoriasisarthritis behandelnde Therapie im Vordergrund. Bei der Wahl des Präparats sollte eine Substanz gewählt werden, die Nägeln und Gelenken hilft. Das Breitbandantimykotikum kann etwas helfen, weil es den Triggerfaktor des Pilzes nimmt, jedoch an den Gelenken nicht hilft. ich würde mich wahrscheinlich auf eine Substanz konzentrieren. Man glaubt es kaum, aber auch Methotrexat kann bei vielen Patienten zu einer Besserung der Gelenke und Nägel führen. Das Ausmaß der Gelenkbeteiligung ist dabei vor allem entscheidend. Da die Verknüpfung der Nägel mit den Sehnen und Gelenken sehr gut untersucht ist, ist eine Therapie sinnvoll, sie Gelenke und Haut behandelt, auch wenn sie an der Haut nichts haben. Dort sind die Ansprechraten am höchsten. Führend sollte also der rheumatologische Befund sein und bei der Wahl des Medikaments sollte darauf geachtet werden, dass es nicht nur an den Gelenken wirksam ist.

Zu 3. Nagelpflege (lokale Therapie): Die "Schuppenbildung" unter den Nägeln von außen einzudämmen ist schwierig. Urea-haltige Lacke oder Kieselsäure-haltige Lacke können dies manchmal eindämmen. Ein regelmäßiges Bad mit gutem Abtrocknen ist hilfreich um Infektionen zu verhindern. Ich halte viel von eine Podologischen Behandlung. Gel Nägel sind für den Alltag manchmal sehr hilfreich und ich habe da nichts dagegen: ABER vorher müssen Sie mit dem Nagelstudio das Ablösen/ Abfräsen durchsprechen. Wenn die Nägel nämlich sehr brüchig sind, kann das zu sehr fragilen und schmerzhaften Rissen führen. Daher sollte beim Abschleifen eine dünne Schicht auf dem Naturnagel belassen werden und diesen nicht zu sehr zu belasten. Bei deutlichem Ablösen des Nagels müssen die Gelnägel zudem kurz sein um eine unnötige Belastung der Nägel zu verhindern (Stress von vorne). Calcipotriol Salbe auf das Nagelbett pflegt und hat einen Entzündungshemmenden Effekt und ist daher sinnvoll. Manche Patienten und Patientinnen profitieren auf wenn sie ein Schaum aus Betamethason und Vitamin D unter den Nagel Sprühen. Das ist allerdings recht fettig und in der Anwendung nicht immer hilfreich.

Ich hoffe, ich konnte helfen,

Liebe Grüße, Katharina Meier