Vortrag von Dr. Eggert Würzburg
Die Therapie von Hauterkrankungen hat sich gewandelt und gerade bei der Neurodermitis tut sich da aktuell einiges.
Man hat so vor 15 Jahren bei der Psoriasis gelernt, dass die Erkrankung in sich zusammenfällt wenn man weiß, was die Erkrankung verursacht und wie man das gut neutralisieren kann. Aktuell gibt es eine überschaubare Flut an Medikamenten für eine schwere Erkrankung. Bei der Schweregradeinteilung war früher noch die betroffene Hautfläche der Indikator, mittlerweile ist die Einschränkung der Lebensqualität da sehr ausschlaggebend. Es gibt einen Fragebogen mit 10 Fragen und maximal 30 Punkten, ab 10 sind die Patienten so eingeschränkt durch die
Erkrankung, dass man da was machen muss – ein Index unter 5 ist das Ziel. Der Körper und die betroffene Fläche spielen auch eine Rolle, sichtbare Bereiche wie der Handrücken und das Gesicht oder auch die Kopfhaut und der Genitalbereich sind flächenmäßig eher klein aber können trotzdem zu einem großen Einschränkungsgefühl führen. Der europäische Konsensus besagt, dass eine geringe Flächenbeteiligung bei sichtbaren oder besonderen Arealen oder ohne Verbesserung durch Therapie trotzdem eine mittelschwere bis schwere Erkrankung bedeutet. Ab der mittelschweren Betroffenheit darf man von innen heraus behandeln – die Leitlinie besagt, dass erst lokal mit Cremes behandelt werden soll und wenn sich damit nicht der gewünschte Erfolg zeigt systemisch mit Spritzen oder Tabletten.
Psoriasis und Neurodermitis betreffen nicht nur die Haut, sondern das gesamte System im Körper: bei einer schweren Schuppenflechte besteht ein erhöhtes Risiko für Arteriosklerose, eine Gefäßverkalkung („Schuppenflechte in den Gefäßen“) – damit gilt sie als Risikofaktor und Beschleuniger für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Wenn sie gut behandelt ist, wird dieser Faktor ausgeschaltet – da Psoriasis und Neurodermitis genetisch sind, müssen die Genprobleme ausgebremst oder abgeschaltet werden.
Die klassische Systemtherapie bei Psoriasis besteht unter Anderem aus Cortison, welches nicht häufig gespritzt wird, MTX, Cyclosporin und Fumarsäure – diese Medikamente wurden zu Recht lang genutzt, im Verhältnis zu den neuen Medikamenten ist ihre Effizienz allerdings eher schlecht.
Ein Biologikum ist ein künstlich hergestellter Antikörper, der dem menschlichen sehr ähnelt und gezielt genutzt werden kann. Biologika wirken schneller und besser als die klassische Systemtherapie, sie greifen in die Schlüsselzytokinese ein und können genutzt werden um Botenstoffe, über die die krank machenden Zellen
kommunizieren, auszuschalten. Es gibt drei große Zytokine, die aktuell behandelt werden:
Der Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) ist einer der Stoffe, die auch bei Fiebererkrankungen freigesetzt werden und dessen Antikörper schon lange bekannt sind. Für dieses Medikament gibt es mittlerweile nach der Patentfreigabe eines Wirkstoffes Biosimilars, welche das ehemalige Medikament quasi kopieren. Diese sind allerdings deutlich preisgünstiger (Preissenkung um 50%).
Interleukin12 und IL23 (mittlerweile mehr) sind Botenstoffe, die eine große Rolle in der Kommunikation verschiedener Zellgruppen spielen. Sie haben den großen Vorteil, dass sie nur alle drei Monate gespritzt werden müssen. Wenn Patienten dazu neigen, das zu vergessen, wird in der Praxis gespritzt – die extrem hohe Wirksamkeit gepaart mit der seltenen Anwendung können dazu führen, dass Patienten daran erinnert werden müssen. IL23-Blocker werden selten gespritzt, wirken aber sehr gut, haben keine Nebenwirkungen und sind sehr preiswert erhältlich.
2008 sind Medikamente auf den Markt gekommen, die das Interleukin17 blockieren. Davon gibt es relativ viele, vor Kurzem ist Bimekizumab auf den Markt gekommen. Es blockiert verschiedene Untergruppen des IL17 und wirkt auch extrem gut auf die Gelenkbeteiligung. 60-70% der Betroffenen, die dieses Medikament nutzen, haben eine vollständige Abheilung – allerdings dürfen IL17-Inhibitoren nicht eingenommen, wenn bei den Patienten eine chronisch entzündliche Darmerkrankung besteht. Auch kann es durch die Einnahme zu einer Pilzerkrankung im Mund kommen, weil das Medikament im Körper teilweise die Pilzabwehr blockiert. Darauf muss man achten,
kann es allerdings mit einer Milch oder Suspension behandeln. Je stärker behandelt wird, desto mehr treten diese Nebenwirkungen auf.
Der Markt für diese Medikamente nimmt immer mehr zu, Patienten, die ihre alte Therapie nicht mehr vertragen werden umgestellt und es kommen neue, schwer kranke Patienten in die Praxen.
Ebenfalls für die Gelenkbeteiligung sind Januskinase-Inhibitoren relativ neu auf dem Markt.
Jede Zelle hat einen Zellkern, in dem Gene drin liegen – wenn dieser ein Signal bekommt, werden Eiweiße produziert und es passiert etwas. Damit dieses Signal gesendet werden kann, gibt es an der Zelle einen Rezeptor, in den der Botenstoff nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip genau reinpasst. Dann kann er andocken, ein Signal Richtung Zellkern schicken und die Zelle aktivieren. In der Zelle wird das Signal durch eines von vier verschiedenen Molekülen (den Januskinasen) in ein Signal umgewandelt, das für die Zelle transportabel ist. Wenn diese Januskinase nun aber geblockt ist, kann das Signal nicht ankommen.
Man kann Botenstoffe auch über Antikörper wegfischen, die auch in der Immunabwehr eine Rolle spielen – die sind so groß, dass sie gespritzt werden müssen. Sie können entweder gegen den Botenstoff selbst wirken oder den
Rezeptor blockieren, es gibt also zwei Angriffspunkte.
Relativ neu ist die Möglichkeit, einmal täglich eine Tablette einzunehmen, die dafür sorgt, dass die Signalübertragung zum Zellkern gestört ist. Das geht extrem schnell und ist sehr spezifisch, es muss nicht mehr alles Mögliche weggeblockt werden. Bei Rheuma und Psoriatisarthritis gibt es diese Möglichkeit seit fünf oder sechs Jahren. Man weiß, welche Probleme die Botenstoffe verursachen und wie sie wirken. Der Körper muss über diese vier Moleküle alles machen und hat nur wenige Kombimöglichkeiten, deshalb blockiert man viele Botenstoffe auf einmal und hat sehr viel Effekt, obwohl man so wenig macht. Ganz neu ist nun die spezifische Wirkung, wenn nur ein Botenstoff weg ist.
Auch für die Neurodermitis (atopisches Ekzem/ atopische Dermatitis) wurden zwei neue Medikamente für die Systemtherapie bei mittelschwer bis schwer betroffenen Patienten zugelassen. Hierfür kommen Patienten in Frage, bei denen 10-15% der Haut betroffen sind oder unter hohem Juckreiz leiden, der auch den Nachtschlaf stört (als visuelle Analogskala, um das anzuzeigen, kann ein Lineal genutzt werden). Auch wenn Patienten mehr als zwei Schübe im Monat oder zehn im Jahr haben oder wenn andere Therapien nicht funktionieren, können sie für diese Therapie zugelassen werden. Eine der Hauptaufgaben von Dermatologen besteht darin, die Schwere der
Erkrankung einzuordnen.
Es gibt zwei Antikörper, die da ansetzen: Dupilumab (Dupixent) ist ab sechs Jahren zugelassen und wird auch bei Asthamikern und Patienten mit Nasenpolypen angewendet (aktuell laufen Studien mit sechs Monate alten Babys) und Adralza, das ab 18 zugelassen ist.
Der Botenstoff, der die Schwere von Neurodermitis vermittelt, ist das Interleukin13. Dieser kann über Antikörper blockiert werden, die man spritzen muss. Außerdem gibt es auch für diese Erkrankung neue Januskinase-Inhibitoren. Olumiant ist ab 18 zugelassen, aber arbeitet gerade an der Zulassung für Kinder; Rinvoq sind Tabletten, die ab 12 Jahren gegeben werden dürfen. Die Sicherheitsdaten dieser Medikamente sind gut, allerdings haben sie ein etwas größeres Nebenwirkungsspektrum, weil sie weniger spezifisch wirken. Nach vier Wochen in der Behandlung sollte man den Blutfettwert überprüfen lassen, außerdem ist wegen des erhöhten Gürtelrose-Risikos zu überlegen, sich vor der Therapie dagegen impfen zu lassen. Außerdem kommt es häufiger zu Hals-Rachen-Infektionen.
Es kommen auch Januskinase-Inhibitoren, von denen es bald Cremes geben wird. So wird das systemische Risiko reduziert, diese Cremes wirken dann nur auf der Haut und nur so tief, wie sie dort eindringen können. Diese werden gut geeignet dafür sein, sensible Stellen wie die Kopfhaut und den Genitalbereich ohne Cortison mit Cremes zu behandeln, die nicht jucken oder brennen.
Der Trend geht in die Systemtherapierichtung – einerseits, weil die Firmen daran sehr gut verdienen, andererseits, weil die Patienten damit zufrieden sind.
Es gibt schwer kranke neurodermitische Kinder, die nicht abheilen – meist sind Kinder nur leicht betroffen und die Erkrankung verwächst sich. Bei schwer betroffenen Kindern muss man spätestens in der Pubertät handeln, weil sie unter massiven Beeinträchtigungen in der Schule, im Sozialleben, dem Alltag und im Berufsleben leiden. Das muss man auch bei anderen Hauterkrankungen berücksichtigen-
Januskinase-Inhibitoren wirken auch bei der Vitiligo, dafür gibt es auch Tyrosinkinase-Inhibitoren.
Ebenfalls neu auf den Markt kommen Apps, bis diese für viele Erkrankungen kommen, wird es nicht lang dauern. Für die Neurodermitis kommt bald die NIA-App zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft für Neurodermitis, die irgendwann auf Kassenkosten verschrieben werden soll. Diese soll, ähnlich wie eine Schulung, Training dazu bieten, wie man eincremt, wie viel Creme man für welche Fläche nutzen sollte, wie stark man erkrankt ist, welche Triggerfaktoren man persönlich hat und auch ein psychologisches Training und weiterführende Beratung bereitstellen.
Die Therapie mit Apps ist immer mehr im Kommen. Gesundheitsforschung ist auch bei Google und Amazon ganz groß im Kommen, es gibt eine Art „virtuelle Doktoren“. Statt zum Dermatologen geht man dann zum Beispiel mit Akne zu Dr. Google, das ist dann ein Bot, oder man ruft irgendwo an, zahlt einen gewissen Betrag und kann dann dort seine Fragen stellen. In Deutschland sind das dann Ärzte, die anschließend Rezepte rausschicken. Ein Fragenkatalog, den wahrscheinlich die Krankenkassen finanzieren, wird auch kommen.
Auch Amazon will eine Online-Apotheke machen. Irgendwann wird hier das Ziel sein, ärztliche Beratung und Medikamente gleichzeitig anbieten zu können und so den doppelten Umsatz zu generieren.
DocMorris, eine Schweizer Online-Apotheke in Europa, hat auch ein Telemedizin-Portal gekauft. Virtuellere Therapie kann für die Patienten von Vorteil sein, weil man schneller auf Ärzte zugreifen kann, ist aber organisatorisch und bildgebungstechnisch in der Dermatologie schwierig.
Wir haben in Deutschland ein System in der Medizin, was sehr offen ist. Jeder kann mit oder ohne Termin zu jeder Zeit zum Arzt, allerdings wissen die Patienten teilweise nicht mehr, wann man zum Arzt gehen sollte und wann es nicht notwendig ist, was die Terminfindung erschwert. Es gibt ein Termin-Service-Gesetz, welches besagt, dass man über eine Dringlichkeitsüberweisung mit Vermittlungscode und einen Anruf bei der 116 117 relativ schnell an einen Termin in der Umgebung kommen soll. Wenn diese Möglichkeit nicht funktioniert, kann es nötig sein, sich als Notfall in die Klinik zu setzen und so lang dort zu bleiben, bis man eine Vorstellung beim Arzt bekommt.
Wird Vitiligo im Gesicht anders behandelt als an anderen Stellen am Körper?
Das Problem hier ist, dass die Haut im Gesicht anders reagiert. Gesichtshaut ist noch etwas besser behandelbar als zum Beispiel die Arme oder der Genitalbereich, da hat man mit Protopic auch noch bessere Erfolgschancen als zum Beispiel an den Händen. Wir haben bei Vitiligo auch wenig Vorhersagen, es gibt da verschiedene Dynamiken – einige haben über lange Zeit nur wenig Herde, einige merken es geht zurück, bei manchen ist es ganz schlimm. Das Pigment für die Haut ist unten am Haarfollikel, von da aus sprießt es dann normalerweise wieder hoch; wenn die Haare auch weiß werden, bedeutet es dann allerdings, dass das Pigment auch am Follikel weg ist. Wenn man in diesem Fall dann mit UV-Licht behandelt, kann es sein, dass man so kleine braune Inseln sieht die dann langsam größer werden, meist ist diese Entwicklung aber nicht kosmetisch befriedigend.
Wie sieht es mit Bestrahlung im Gesicht aus?
Das kann man machen, aber das Blöde an der Bestrahlung ist, dass ein ganzer Körper bestrahlt wird. So beschädigen wir dann die gesunde Haut, um die kranke zu behandeln – sie bräunen auch durch die Bestrahlung die gesunde Haut noch weiter, deshalb sehen sie – auch wenn sie prozentual einen großen Erfolg haben – nicht sehr anders aus und das Ergebnis ist kosmetisch nicht befriedigend. Da kommt dann auch noch das Hautkrebsrisiko hinzu; ob sie so viel in Kauf nehmen wollen, ist die Frage. Im Sommer ist es auch ganz wichtig, Sonnencreme zu nutzen. Das Pigment ist ja eine Art Schutzkappe für den Zellkern, die unpigmentierten Stellen sind natürlich dann besonders gefährdet. Deswegen ist Lichtschutz wichtig, besonders zu beachten ist auch die Menge davon. Wenn man sich richtig eincremt, braucht man für einmal ungefähr 30ml. Für eine Person ist eine Familienpackung in 10 Tagen weg, dann wird man nicht braun aber man bekommt auch keinen Sonnenbrand und keinen Hautschaden. Sie sollten darauf achten, sich morgens einmal richtig dick einzucremen – ihre Menge können sie im Schnitt verdreifachen oder sogar vervierfachen. Wenn man das mal umrechnet, brauchen sie allein fürs Gesicht einen Bierdeckel voll Creme. Da sind sie dann komplett weiß und haben die Hälfte noch in der Hand, die gehört aber auch noch aufs Gesicht.
Hautkrebsvorsorge kann ein Hautarzt machen oder ein Hausarzt mit Fortbildung. Wenn denen was auffällt, wird man dann weiter zum Hautarzt geschickt. Eine primäre Hautkrebsvorsorge bekommt man alle zwei Jahre, einen Gesundheitscheck alle drei. Die Untersuchung mit dem Auflichtmikroskop (Dermatoskop) ist mittlerweile Teil der Kassenleistung, damit kann man Strukturen in der Haut besser erkennen und sieht den Hautkrebs.
Es gibt auch die Möglichkeit, Fotos mit einer Kamera zu machen, die alle Muttermale aufnimmt. So erkennt man neue Entwicklungen, das ist sinnvoll, weil schwarzer Hautkrebs zu mehr als 2/3 neu entsteht und sofort Krebs ist. Aber auch der Rest der Haut muss angeschaut und durchgecheckt werden. Diese Leistung kostet allerdings.
Wie verwendet man Protopic richtig bei der Vitiligo?
Es kommt zweimal täglich auf die betroffenen Stellen, in der Packungsbeilage steht, dass man nicht in die Sonne gehen soll, aber die ist halt auch 25 Jahre alt und dient eher der Absicherung der Firma. Die Creme wird auch in Ländern genutzt, wo das ganze Jahr über die Sonne scheint und man hat keine unerwünschten Nebenwirkungen oder Folgen, deshalb empfinde ich es hier auch nicht problematisch, die Creme ganzjährig im Gesicht anzuwenden. Vitiligo ist aber ganz schwer, so wirklich was richtiges gibt es dafür nicht. Auch hier ist es vor allem der Leidensdruck, der die Krankheit macht – wenn ich keine Therapien habe, muss ich zumindest daran arbeiten und muss Strategien mitgeben, mit diesem psychologischen Druck umzugehen. Krankheitsbewältigung kann man lernen, das ist auch bei Erkrankungen, bei denen man nicht viel hat, extrem wichtig. Die Psyche ist Teil des Körpers, der genauso behandelt werden muss wie physische Erkrankungen und genauso viel Aufmerksamkeit bekommen muss.
Kann man am Ort erkennen wo ein Ausschlag herkommt? Ich habe etwas nur an den Fußsohlen.
Ekzeme oder Schuppenflechte gibt es zum Teil nur an Händen und Füßen, einige Patienten haben dann auch Bläschen, die ganz schwer zu behandeln sind. Man bestrahlt gern mit Licht oder gibt Fumarsäure oder MTX, so bekommt man es einigermaßen in den Griff. Die Schübe bleiben aber und eine Abheilung ist selten. Wo das herkommt, weiß man nicht. Je älter wir werden, desto mehr bekommen wir – es kommt ungefähr jedes Jahrzehnt eine Diagnose hinzu. Das liegt daran, dass die Genauigkeit des Körpers schlechter wird. Wenn man eine Neigung im Genpool hat, wird diese möglicherweise freigelegt und macht plötzlich Probleme. Das gibt es aber auch umgekehrt, wenn kranke Gene im Körper nicht mehr abgelesen werden. Wichtig ist, dass sie, wenn sie eine Erkrankung haben, die Haut in verschiedenen Stadien mit guten Fotos dokumentieren. So kann der Arzt bei einem Termin dann sehen, wie die Haut wann aussieht, und darauf basierend Entscheidungen treffen.
Ich habe ein 7 Monate altes Baby mit Neurodermitis, was kann man da denn machen?
Das wichtigste ist, dass auch sie lernen, was das für eine Erkrankung ist. Dafür gibt es zum Beispiel Schulungen und dieses Wissen gibt ihnen dann Sicherheit. In der Pflegeberatung lernen sie, wie sie ihr Kind eincremen und welche Produkte sie nutzen können, worauf sie bei Kindern achten müssen, was es außer Cortison noch gibt oder wie sich die Pflege in den Jahreszeiten unterscheidet und wie sie Schübe schon abpuffern können. Dieses Wissen ist ganz wichtig, sie sollten sich da auch nicht von irgendwelchen Leuten da reinreden lassen oder sich Tipps geben lassen.
Wenn es ganz schlimm ist, können sie dann auch in eine Klinik gehen. In der integrativen Medizin wird nicht nur Schulmedizin genutzt, sondern auch andere Verfahren. Es gibt ja für ganz viel auch etwas aus der Pflanzenwelt beispielsweise, was vernachlässigt wird, weil es kein Geld bringt. Olivenöl ist schlecht für die Haut, da sind Ölsäuren drin die die Haut kaputtmachen – besser ist es, die Haut mit Sonnenblumenöl oder Kokosöl einzucremen. Eine große Schwierigkeit bei der Therapie ist es, von Akutmaßnahmen wegzukommen und eine langfristige Lösung zu finden. Die Krankheit verläuft immer in Schüben, deshalb bietet sich eine proaktive Therapie an. Das bedeutet, dass ich so häufig behandle, dass die Erkrankung nicht kommt, aber trotzdem so selten, dass die Behandlung möglichst sparsam ist. Hier kann man viele verschiedene Bausteine reinsetzen und die Erkrankung auch ohne Cortison mit etwas mehr Aufwand als sonst ganz individuell behandeln.
Zusammenfassung: Amelie Weydringer
Am Rande bemerkt: Beim Kongress der deutschen Hautärzte zum Beispiel war das nie der Fall. Treffen sich dagegen ihre US-Kollegen, ist das ganz anders – auch jetzt 
